在醫(yī)療保障和*領域，中國現(xiàn)在*大的問題就是把“秋衣反穿”了，總是感覺喘不上氣來，憋得慌，胳膊也怎么伸都覺得別扭，渾身力氣使用不順暢。這個“秋衣”就是今天的醫(yī)保激勵機制。在醫(yī)保部門或商保公司付費結算時，無論是對醫(yī)院醫(yī)生還是藥店，都還沒有建立一個合理的激勵導向。現(xiàn)在的激勵導向是會刺激過度醫(yī)療的，簡單地賣的越多賺得越多，醫(yī)院和藥店都是這樣，結果醫(yī)診療行為被迫扭曲，別扭虧心，又壓得醫(yī)保基金喘不上氣，不正是像秋衣穿反了。正確的穿法應該是正好相反的激勵機制，即賣藥越少花費越小，反而要給醫(yī)生和藥店的付費獎勵越高，這樣才能讓醫(yī)生、藥師、店員們等放開手腳按良心為患者診療，一起讓總費用降了，醫(yī)保才能真緩口氣兒。

這個設想并不是不切實際的理想主義，而是有高度可操作性的。醫(yī)保本來就是個大盤子，將國家的統(tǒng)籌基金合理地分發(fā)給各方提供服務者，如果醫(yī)院藥店主動同醫(yī)保部門或*公司協(xié)商好，一起管理參保人，患者越健康，支出越少，*公司越賺錢，醫(yī)保基金結余越多越*，給醫(yī)院和藥店分享結余就可以越多。這樣醫(yī)院、藥店就能與患者的利益相一致，不需要過多的競爭大家就能各司其職，用*少的錢治好患者的病，因為在標桿下花的錢越少，自身分得越多，這就是“把秋衣穿正”了。把激勵機制理順，醫(yī)院業(yè)、藥店界都能和醫(yī)保協(xié)商，這樣才能把整個行業(yè)的扭曲虧心行為糾正了，大家才能過得暢快。

中國的醫(yī)保主要分為三個主類：職工、居民、農合，具體來說，職工醫(yī)保就是我們平時所說的社保，有單位一起交，和工資比例掛鉤，高工資為低工資做貢獻。而居民醫(yī)保和農合則更偏向福利化設計，國家拿出更多的錢給在家的人，包括老人、孩子等，農合和居民醫(yī)保的比例差不多。

三保體系在近幾年爭論的很厲害，造成藥店和醫(yī)院有非常多的重復技術建設，導致一定資源浪費。究其歷史原因，就是分管部門不同，職工和居民這兩塊放在了人社部門，農合從2007年開始，到現(xiàn)在不到十年，是在衛(wèi)生部門管理。不同的部委管理，頭緒很多，不同的信息系統(tǒng)對接、不同的標準、不同的管理體制，非常麻煩。所以國家這么多年一直在考慮怎樣進行“多保合一”，這是一個非常大的工作，對藥店來說也是影響很大。一旦實現(xiàn)了“多保合一”，就會有可能實現(xiàn)真正的醫(yī)保藥店，也就是說有可能進行共享統(tǒng)籌。而現(xiàn)在不敢把統(tǒng)籌放出來，是因為現(xiàn)在技術和監(jiān)管各方面還不完善，對藥店還不能因有效監(jiān)管而放心。

國家如今在努力促成“三保合一”，在今年上半年國務院專門強調了要推進兩保合一，首先把居民和農民的*合起來。合到一個部門，總得有一個部門交出自己的權利，交出自己手上管的那么多真金白銀，這個工作雖然難但是正在做，到年底已經實現(xiàn)了不少省市的啟動，大部分是交給人社部門，但也有少部分省市是交給衛(wèi)計委，全部完成可能還需要兩三年的時間。

“多保合一”之后，我們的統(tǒng)籌體系、支付體系，包括各種新技術支付甚至無卡支付都能有望逐步實現(xiàn)，這樣藥店才可以積極參與進國家統(tǒng)籌基金購買的服務中，真正為患者服務，做好行為管理。這就要求支付方一定要和患者的利益相一致，如果患者生病真會導致支付方損失更多的錢，支付方就會主動管理起患者的健康，提醒患者健康飲食、合理運動，全面深入患者的生活，并且干涉醫(yī)生的行為，阻擋醫(yī)生的過度檢查、過度治療，獎勵真正好醫(yī)生，如此正向激勵，才是把秋衣舒服地穿正。

從目前來看，中國醫(yī)保體系（無論社保還是商保）還不具備完全的患者行為管理和風險管理能力，下一步則需要商業(yè)*的專項投資和國家社保協(xié)同才能完成這樣一個任務，這是一個歷史性的任務，需要將歐洲的社會福利保障體系和美國高效靈活非常有彈性的商業(yè)化*體系有機地融合在一起，建立一個有中國特色的醫(yī)保體系，希望既具有歐洲的穩(wěn)定性，但并不泛福利化，又有美國的靈活性，但價格并不難以承受，這需要高超技巧，需要所有人獻計獻策。

醫(yī)改是一個技術活，從技術的角度去分析，一個政策出臺了在什么樣的情況下能催生下一個政策，哪些技術具備了才能誕生新的管理體系，未來的5~6年，可以從這方面做出預測。

未來主要變化趨勢及時間節(jié)點

2017年是立法年，現(xiàn)在很多立法制度開始逐漸從行政法規(guī)變成國家法律，這樣以后令人苦惱的政策多變情況就會逐漸消減。因為法律是很嚴肅的，不可能每年都改來改去，之前因為在規(guī)定的階段是由各個部委嘗試，今天嘗試向左，明天就有可能嘗試向右，這就會消耗企業(yè)很多的資源。在今年和明年應該會看到國家在做很多立法方面的工作，例如處方外流問題，我們的目標不應該瞄準醫(yī)院去談判，醫(yī)院只是一個執(zhí)行主體，出于自身利益肯定是要壟斷處方。這時候要尋求法律的保護，如果說處方的法律定性是患者交掛號費買來的東西，那就屬于患者的私有財產，根據《憲法》規(guī)定，私有財產是神圣不可侵犯的，從這個角度來講，如果再有哪個醫(yī)院內部規(guī)定不允許患者拿走處方，這就是違法行為。問題就這樣迎刃而解了，并不存在與醫(yī)院的協(xié)商糾紛，只是雙方都要遵循法律的問題。我們看到，經過多方呼吁和討論之后，在今年的4月份國家也已正式出臺文件禁止公立醫(yī)院限制處方外流。

另外，還有藥品的2C大潮興起的問題，明年一定會看到藥品銷售不再只是針對醫(yī)院，而是針對患者。這個趨勢是不由任何人和任何法規(guī)來決定，它必然是一個2C銷售，是國際的大趨勢，也是行業(yè)的大趨勢。

2018年國際經濟金融領域可能會經歷一個大的風浪期，一旦中國經濟進入緊縮期，醫(yī)保更是要嚴格控制，不能崩盤，那么醫(yī)保控費全面信息化和專業(yè)化就會加快推進，各種信息化控費手段就會強制執(zhí)行。同時，新型藥品溯源體系也會進行嘗試性建設。

商業(yè)醫(yī)保應該會在2019年進入高速發(fā)展期，這時候醫(yī)保支付和處方管理技術都會越來越成熟，老百姓甚至不用記自己是什么醫(yī)保，只要出示身份證，就能進行醫(yī)保結算，即使到患者家里去也能完成這樣的工作，不必連線刷卡和遠程刷卡。成功突破了處方壟斷，實現(xiàn)多保合一，脫卡支付成為可能。

根據國際上的一些數(shù)據、行業(yè)模型判斷，2020年“多保合一”和醫(yī)藥分家改革應該能瓜熟蒂落，處方藥品會超過一半不再經過醫(yī)院銷售。患者與企業(yè)利益將更得到立法保障。

2021年，商業(yè)醫(yī)保將有望成為藥品重要付費方。統(tǒng)籌有望接納藥店。目前中國沒有真正的統(tǒng)籌意義上的醫(yī)保藥店，因為在藥店刷的主要是個人賬戶。另外，到那時候如果各方面條件具備了，醫(yī)生工資的改革就可以破冰。解決了這個*大的難題之后，就可以挑戰(zhàn)中國醫(yī)改*的源頭，即醫(yī)療價格定價過低、價格管制問題，這是整個醫(yī)改*根源的問題，這件事不改，整個醫(yī)改所有辛苦工作都很難取得*后的勝利。

未來的這種情形對零售藥店有很大的影響：*，大概會約有3000億處方藥流出大醫(yī)院。第二，醫(yī)藥零售行業(yè)以后打交道的主要是商業(yè)醫(yī)保的工作人員。第三，智能控費的各種工具會顯著影響藥店的品種。所以一定要做好相關開發(fā)和準備，特別是行業(yè)的大佬、大連鎖，多接觸智能軟件，讓產品準備和營銷、盈利模式緊密相連，才能夠搶在時代的前面。

美國的今天=中國的明天？

根據美國市場的數(shù)據和對中國醫(yī)保的合理預測，我們判斷在這個市場上，美國的今天可能就是中國的明天。今天中國醫(yī)保同美國的*大區(qū)別就是幻燈上粉紅色的板塊，我們有其他三個藍色板塊，但是沒有PBM版塊，PBM板塊是由*委托，是一個新的板塊。這在美國今天已經是醫(yī)藥行業(yè)*大的板塊之一，年銷售上千億美金的也有好幾家了。

PBM這個國際傳奇模式在中國要經歷三個階段：*個階段是軟件階段，現(xiàn)在已經催生了幾家很大的企業(yè)。*家市值從20多億增加到400多億，就是做PBM的一個軟件，已經有非常高的回報。現(xiàn)在正在打造第二個階段，做患者服務、慢病管理及藥品院外供應體系建設，未來還希望做到第三個階段，通過三醫(yī)聯(lián)動，創(chuàng)新醫(yī)保福利，*后實現(xiàn)全民百藥免費的*理想目標。

*后，我們不得不承認這樣一個事實：中國的醫(yī)療保障體系還不是一個*體系。“保障”和“*”是有很大區(qū)別的。如果要叫*，就應有三大職能：財務管理、風險管理、行為管理。而這些狹義*功能在中國卻缺失一大半，因為我國現(xiàn)行的醫(yī)保政策是直接從職工工資里扣除費用，所以諸如*行業(yè)的推銷*等職能幾乎不存在，同時對患者的行為干預是非常有限的。我們現(xiàn)行醫(yī)保體系屬于國家正常制度，主要強調保障功能，非常簡單直接。醫(yī)保基本國策是“以收定支、略有結余”，不承受超出能力的支出，所以這不是*體制，是社會保障體制。我們希望建設的是一個兼具歐美兩派精華、穩(wěn)定又靈活的“保障+*”的體系，這十分考驗專業(yè)技巧甚至政治智慧，我們的醫(yī)保改革還有很長的路要走，任重而道遠。祝福醫(yī)改，祝福百姓，祝福大家！

（本文整理自房志武在第16屆中國藥店高峰論壇上的演講）