2016年12月24日，央視記者暗訪的上海、湖南兩地醫(yī)生收取藥品回扣的鏡頭在央視播出后，醫(yī)療圈一片嘩然。在涉事省份的衛(wèi)計(jì)委、涉事醫(yī)院和涉事醫(yī)生之外，其他各方對于“回扣門”也做出了不同的回應(yīng)。

“回扣門”之后的各方應(yīng)激表態(tài)

“回扣門”的另一個(gè)主角，醫(yī)藥代表成為各地衛(wèi)計(jì)委和醫(yī)院“封殺”行動(dòng)的首要對象。

湖南省衛(wèi)計(jì)委黨組書記、省醫(yī)改辦主任詹鳴在回應(yīng)央視報(bào)道時(shí)表示，湖南省即將組織醫(yī)療行風(fēng)整治專項(xiàng)行動(dòng)，并對醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其從業(yè)人員提出“五不準(zhǔn)”，其中一條規(guī)定是，不準(zhǔn)銷售人員進(jìn)入診療區(qū)域從事藥品、器械等商品推銷活動(dòng)，醫(yī)務(wù)人員不得在診療區(qū)域接待銷售人員的推銷。

而在江蘇泰州市衛(wèi)計(jì)委下發(fā)的《關(guān)于開展“禁止醫(yī)藥代表進(jìn)醫(yī)院統(tǒng)方送回扣專項(xiàng)整治行動(dòng)”的緊急通知》中規(guī)定，醫(yī)藥企業(yè)和配送商除正常業(yè)務(wù)工作外，其工作人員不得與醫(yī)生和其他相關(guān)工作人員發(fā)生非工作聯(lián)系等規(guī)定。

除了衛(wèi)計(jì)委的明令禁止之外，各地三甲醫(yī)院也紛紛下發(fā)通知。北京宣武醫(yī)院規(guī)定，若發(fā)現(xiàn)醫(yī)藥代表進(jìn)入診療區(qū)域，則停止使用其藥品。四川華西醫(yī)院公布醫(yī)藥代表“六不準(zhǔn)”，不準(zhǔn)醫(yī)藥代表在上班時(shí)間擅自到院區(qū)找醫(yī)生；不準(zhǔn)醫(yī)藥代表擅自進(jìn)入門診診斷室給醫(yī)生抄處方并借機(jī)統(tǒng)方或者推銷藥品、轉(zhuǎn)發(fā)藥品宣傳資料等。

在各地衛(wèi)計(jì)委和醫(yī)院表態(tài)之后，醫(yī)生個(gè)體對“回扣門”事件的態(tài)度更值得關(guān)注。

據(jù)行業(yè)媒體《醫(yī)學(xué)界》發(fā)布的一項(xiàng)調(diào)研顯示，49%的醫(yī)生認(rèn)為當(dāng)前“藥價(jià)確實(shí)虛高，需要整治”，其中主任醫(yī)生持此觀點(diǎn)的比例達(dá)到52%，高于其他醫(yī)生。

而在對這一問題的原因歸結(jié)中（可多選），高達(dá)77%的醫(yī)生認(rèn)為“藥品集中采購制度存在缺陷”，67%認(rèn)為“藥品流通環(huán)節(jié)的雜亂無章”；與之對應(yīng)的64%的醫(yī)生認(rèn)為解決之策是“優(yōu)化當(dāng)下藥品集中采購制度”，其次為“醫(yī)療市場完全市場化，由市場定價(jià)”（50%）。

臺灣：將民營醫(yī)院和私人診所請進(jìn)來

其實(shí)，早在20世紀(jì)八九十年代就出現(xiàn)的藥品回扣問題，長達(dá)數(shù)十年時(shí)間一直無解，甚至愈演愈烈。東亞的日本、韓國和中國臺灣地區(qū)也曾一度存在嚴(yán)重的藥品回扣現(xiàn)象。然而，前述國家和地區(qū)經(jīng)過長時(shí)間的改革逐漸把藥品回扣革除。

據(jù)《財(cái)經(jīng)》雜志發(fā)表的一篇名為《臺灣是如何*藥品回扣的？》的文章中介紹，臺灣的藥品回扣、藥價(jià)差等問題也不只是藥品價(jià)格的問題，同樣也綁定臺灣醫(yī)生收入問題。改革過程艱難，但解決路徑還比較明確。

首先，從發(fā)展民營醫(yī)院入手，培育競爭型醫(yī)療市場。

財(cái)團(tuán)法人醫(yī)院發(fā)展起來以后，強(qiáng)化醫(yī)院管理，禁止醫(yī)生收回扣、拿紅包；通過供應(yīng)鏈管理逐步將藥品收入集中到醫(yī)院層面，再進(jìn)行分配。同時(shí)，醫(yī)院的藥品耗材招標(biāo)、績效分配等管理也逐漸向好發(fā)展。

其次，臺灣小型診所進(jìn)一步擴(kuò)張，逐漸分流醫(yī)院的患者。

同時(shí)，臺灣醫(yī)療人力資源供給長期平穩(wěn)，為醫(yī)院和診所提供充足的人力。在引入市場競爭的同時(shí)，臺灣經(jīng)濟(jì)騰飛和醫(yī)保投入增加，刺激醫(yī)療消費(fèi)增長。

1995年以后，隨著“全民健保”的建立，臺灣用醫(yī)療支付杠桿引導(dǎo)患者和醫(yī)院行為進(jìn)一步調(diào)節(jié)。醫(yī)保部門開始誘導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將藥店分離出去，引導(dǎo)大型醫(yī)院限制門診接診量，讓醫(yī)療市場慢慢回歸理性。

中國存在藥品回扣現(xiàn)象的原因之一是公立醫(yī)院的醫(yī)生的價(jià)值在薪酬方面得不到體現(xiàn)。而遠(yuǎn)在歐洲的英國，同樣也有公立醫(yī)院，卻沒有回扣現(xiàn)象。中國社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬解釋稱，因?yàn)橛泄⑨t(yī)院，卻沒有公立醫(yī)生（事業(yè)編身份的醫(yī)生），沒有公醫(yī)體制。英國的醫(yī)生都是自由執(zhí)業(yè)者，公立醫(yī)院僅僅是作為和民營醫(yī)院一樣平等的雇主，在市場上雇傭醫(yī)生。政府通過參照市場價(jià)來確定醫(yī)生的收入。低于市場價(jià)太多，公立醫(yī)院招不到醫(yī)生，就必須提高。

日本：重視藥劑師對醫(yī)師的處方審核

日本作為中國的鄰國，也在幾十年前經(jīng)歷過“藥品回扣”和“以藥養(yǎng)醫(yī)”的痛苦，并花了至少40年時(shí)間逐步解決問題。

早在1954年，日本就制定了《醫(yī)藥分業(yè)法》制定。而面臨醫(yī)療費(fèi)用迅速增加和藥品回扣現(xiàn)象是在1961年日本實(shí)施全民醫(yī)保制度之后。

到了1974年，日本成立醫(yī)師協(xié)會，禁止醫(yī)生從藥品中獲利，推出了依托技術(shù)的收費(fèi)政策。這標(biāo)志著日本醫(yī)藥分業(yè)管理正式開始了，1974年也被稱為“分業(yè)元年”。

接下來幾十年，日本實(shí)施了詳細(xì)的醫(yī)藥分開計(jì)劃：

*，制訂處方費(fèi)策略。

第二，提高掛號費(fèi)。

第三，利用共付理念引導(dǎo)病人行為。

第四，不斷提高藥劑師的作用、培訓(xùn)優(yōu)秀的藥劑師。藥劑師會對醫(yī)師的處方進(jìn)行審核，并負(fù)責(zé)為患者配制藥品，保證藥師臨床用藥、合理用藥。

第五，連年下調(diào)藥品價(jià)格。

第六，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療報(bào)酬費(fèi)。

第七，逐漸改變社會醫(yī)保的付費(fèi)方式。

第八，1990年以后，日本持續(xù)縮小藥品進(jìn)購價(jià)和零售價(jià)之間的空間。

美國：巨額罰款＋行業(yè)內(nèi)外監(jiān)督

而在大洋彼岸的美國，則用巨額罰款來懲罰藥企行賄行為。近日，美國證監(jiān)會（SEC）宣布，仿制藥生產(chǎn)企業(yè)梯瓦制藥支付5.19億美元巨額罰金來解決違反《反海外腐敗法》的行為。

除了罰款以外，美國的醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)生之間的金錢交易還受到新聞機(jī)構(gòu)和民間機(jī)構(gòu)的關(guān)注。以調(diào)查新聞著稱的網(wǎng)站ProPublica專門開設(shè)了一個(gè)名為“金錢醫(yī)生”（DollarsforDocs）的欄目。目前，“Dollars for Docs”項(xiàng)目披露了自2009年至今的340萬筆支付情況，涉及總金額超過了40億美元。

除了他律，在美國醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部，收取回扣行為被視為違背職業(yè)道德的行為。許多美國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)學(xué)院都有規(guī)定，禁止或限制旗下的醫(yī)生收取醫(yī)藥公司的費(fèi)用。

他山之石，可以攻玉。愿這些實(shí)踐者的經(jīng)驗(yàn)?zāi)転橹袊鉀Q藥品回扣問題提供思路。

（本文綜合編輯于賽柏藍(lán)、《財(cái)經(jīng)》雜志和奇點(diǎn)）