終于來了。醫(yī)保基金將自今年起正式發(fā)揮控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的作用。

2月20日，國家財(cái)政部、人社部、衛(wèi)計(jì)委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)基本醫(yī)療*基金預(yù)算管理 發(fā)揮醫(yī)療*基金控費(fèi)作用的意見》（以下簡稱《意見》），該《意見》自2017年1月1日起施行。

這也是繼幾部委《關(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》之后，今年的又一個(gè)醫(yī)改重磅文件。

《意見》要求，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作重心從審核報(bào)銷向費(fèi)用控制、加強(qiáng)收支預(yù)算管理等上面遷移，這意味著醫(yī)保部門要正式走向醫(yī)改*線了。

《意見》的目的其實(shí)就是為了給醫(yī)保省錢，而且讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生主動(dòng)規(guī)范醫(yī)療行為、盡量多省錢，其中的不少控費(fèi)措施也將直接沖擊到醫(yī)療器械企業(yè)們。主要包括：

其一，《意見》提出，完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)施全程實(shí)時(shí)監(jiān)管，包括事前提醒、事中監(jiān)控、事后審核。監(jiān)管重點(diǎn)是藥品、高值醫(yī)用耗材使用情況，以及大型醫(yī)用設(shè)備檢查行為，及時(shí)發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，并處罰相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生。

去年，人社部曾要求全國上線醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，既能審核出不符合診療常規(guī)、臨床規(guī)范的用藥用械行為，又能審核出不符合標(biāo)準(zhǔn)、不允許醫(yī)保報(bào)銷和超出支付范圍的自費(fèi)。這一系統(tǒng)就是為了杜絕大處方、大檢查，及減少昂貴耗材的使用。

而近年來，各地不少醫(yī)生違規(guī)開單、使用耗材的案例，亦是醫(yī)保系統(tǒng)智能監(jiān)控、分析后才曝光的，成效不小。

其二，《意見》要求將醫(yī)保支付方式改革覆蓋到所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，全面實(shí)施總額預(yù)算、按病種付費(fèi)等復(fù)合支付方式，減少按項(xiàng)目付費(fèi)。

《意見》還提出，要建立健全“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制，實(shí)行按病種、人頭、床日等付費(fèi)的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生費(fèi)用低于約定支付標(biāo)準(zhǔn)的，結(jié)余部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用；反之，超支的也由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己承擔(dān)。

本身，“一口價(jià)”的按病種付費(fèi)就是在強(qiáng)迫控制開銷了，這還鼓勵(lì)醫(yī)院在約定支付標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)進(jìn)一步省錢。藥耗采購領(lǐng)域的“限價(jià)后議價(jià)”變相被參照到了醫(yī)保控費(fèi)上，而且所有醫(yī)院避無可避。

再加上同步展開的醫(yī)生薪酬制度改革， 醫(yī)生為回扣，冒險(xiǎn)開單的動(dòng)力，越來越弱。

其三，是在考核機(jī)制上。費(fèi)用控制將納入醫(yī)保經(jīng)辦部門的績效考核范圍，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用指標(biāo)要公開曝光和排序，各省相關(guān)行政部門也要被考核，控費(fèi)工作推進(jìn)快、成效好的省份通報(bào)表揚(yáng)，反之則通報(bào)批評。

附件：關(guān)于加強(qiáng)基本醫(yī)療*基金預(yù)算管理 發(fā)揮醫(yī)療*基金控費(fèi)作用的意見

財(cái)社[2016]242號

各省、自治區(qū)、直轄市財(cái)政廳（局）、人力資源和社會(huì)保障廳（局）、衛(wèi)生計(jì)生委，財(cái)政部駐各省、自治區(qū)、直轄市財(cái)政監(jiān)察專員辦事處：

我國基本醫(yī)療*制度自建立以來，覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，保障水平逐步提高，在保障參保人員基本醫(yī)療需求、提高群眾健康水平等方面發(fā)揮了重要作用，但也面臨醫(yī)療費(fèi)用不合理增長、基金運(yùn)行壓力增大等問題，存在中長期不可持續(xù)的風(fēng)險(xiǎn)。不合理增長的醫(yī)療費(fèi)用部分抵消了政府投入的效果，加重了社會(huì)和個(gè)人負(fù)擔(dān)。為加強(qiáng)基本醫(yī)療*基金收支預(yù)算管理，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)，確保基本醫(yī)療*制度和基金可持續(xù)運(yùn)行，根據(jù)《預(yù)算法》、《社會(huì)*法》和國務(wù)院有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)提出如下意見。

一、加強(qiáng)基本醫(yī)療*基金收支預(yù)算管理

（一）科學(xué)編制收支預(yù)算。各統(tǒng)籌地區(qū)要嚴(yán)格按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則編制收支預(yù)算。根據(jù)繳費(fèi)基數(shù)（或繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)）、繳費(fèi)率、參保人數(shù)等因素，全面、準(zhǔn)確、完整編制基本醫(yī)療*基金收入預(yù)算。地方各級財(cái)政部門要按照規(guī)定足額安排行政事業(yè)單位參加基本醫(yī)療*單位繳費(fèi)支出預(yù)算；要按照不低于國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)以及中央和地方分擔(dān)比例，足額安排政府對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療*參保居民的補(bǔ)助支出預(yù)算。綜合考慮以前年度支出規(guī)模、本地醫(yī)療費(fèi)用水平、醫(yī)療費(fèi)用控制目標(biāo)、參保人員年齡結(jié)構(gòu)、享受待遇人數(shù)、待遇政策調(diào)整等因素編制年度支出預(yù)算。原則上不應(yīng)編制當(dāng)年赤字預(yù)算，不得編制基金歷年累計(jì)結(jié)余赤字預(yù)算。除基本醫(yī)療*待遇支出、用于大病*支出、轉(zhuǎn)移支出、上解上級支出、補(bǔ)助下級支出外，原則上不應(yīng)編制其他支出預(yù)算。確需編制其他支出預(yù)算或編制預(yù)算時(shí)需動(dòng)用歷年累計(jì)結(jié)余彌補(bǔ)當(dāng)年支出的，需符合社會(huì)*基金財(cái)務(wù)制度有關(guān)規(guī)定，并作出詳細(xì)說明，報(bào)同級人民政府審批。各地要在做好年度預(yù)算工作基礎(chǔ)上，根據(jù)國家關(guān)于社會(huì)*基金預(yù)算和中期財(cái)政規(guī)劃具體部署和安排，結(jié)合地方中期財(cái)政規(guī)劃，做好基本醫(yī)療*基金中期收支測算工作。

（二）依法足額征收保費(fèi)。各統(tǒng)籌地區(qū)要進(jìn)一步擴(kuò)大基本醫(yī)療*覆蓋范圍，確保應(yīng)保盡保。要加強(qiáng)和規(guī)范職工基本醫(yī)療*費(fèi)征收管理，做好繳費(fèi)基數(shù)核定和日常稽核等工作，確保依法按時(shí)足額征收職工基本醫(yī)療*費(fèi)。要按照不低于國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)足額征收城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療*個(gè)人繳費(fèi)，逐步建立個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民可支配收入相銜接機(jī)制，穩(wěn)步提高個(gè)人繳費(fèi)占總體籌資的比重。統(tǒng)籌地區(qū)財(cái)政部門要按規(guī)定及時(shí)將各級財(cái)政安排的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療*補(bǔ)助資金撥付至社會(huì)*基金財(cái)政專戶。加大監(jiān)督檢查力度，進(jìn)一步提高征收率，杜絕違規(guī)緩繳、減免和拖欠等行為，確保應(yīng)收盡收。

（三）規(guī)范個(gè)人賬戶支出。加強(qiáng)職工基本醫(yī)療*個(gè)人賬戶支出管理，個(gè)人賬戶原則上不得用于非醫(yī)療支出。逐步優(yōu)化統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)，提高統(tǒng)籌基金共濟(jì)和支付能力。同步改革門診費(fèi)用支付方式，開展門診費(fèi)用統(tǒng)籌，逐步提高門診大病及慢性病保障水平，確保參保人員門診保障水平不降低。

（四）完善待遇支付政策。基本醫(yī)療*待遇標(biāo)準(zhǔn)要與籌資水平及當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)。提高基本醫(yī)療保障水平不應(yīng)超過基本醫(yī)療*基金承受能力。在確保基金收支平衡的前提下，合理提高基本醫(yī)療*報(bào)銷封頂線，全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病*和重特大疾病醫(yī)療救助，切實(shí)落實(shí)各項(xiàng)制度保障責(zé)任，做好政策銜接，形成制度合力，穩(wěn)步提高大病保障水平，緩解因病致貧、因病返貧。結(jié)合推進(jìn)分級診療制度建設(shè)，完善參保人員在不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的差別化支付政策，充分發(fā)揮基本醫(yī)療*支付政策的引導(dǎo)約束作用，促進(jìn)患者有序流動(dòng)。適當(dāng)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例，對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計(jì)算起付線。合理拉開基層、縣級和城市大醫(yī)院間報(bào)銷水平差距，引導(dǎo)參保患者有序就診，減少無序就醫(yī)造成的不必要支出。

（五）堅(jiān)持基金精算平衡。地方各級人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政等部門要開展基本醫(yī)療*基金中長期精算，并于每年6月底前完成上年度精算報(bào)告。參考精算結(jié)果，及時(shí)完善本地區(qū)基本醫(yī)療*實(shí)施辦法，確保基金精算平衡。

二、嚴(yán)格基本醫(yī)療*基金預(yù)算執(zhí)行

（一）嚴(yán)格收支預(yù)算執(zhí)行。基本醫(yī)療*基金預(yù)算應(yīng)嚴(yán)格按照批準(zhǔn)的預(yù)算和規(guī)定的程序執(zhí)行，不得隨意調(diào)整。基本醫(yī)療*經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定報(bào)告預(yù)算執(zhí)行情況。在執(zhí)行中因特殊情況需要增加支出或減少收入，應(yīng)當(dāng)編制基本醫(yī)療*基金預(yù)算調(diào)整方案，按社會(huì)*基金預(yù)算調(diào)整程序經(jīng)批準(zhǔn)后執(zhí)行。

（二）實(shí)施全程實(shí)時(shí)監(jiān)控。各統(tǒng)籌地區(qū)要按照國家統(tǒng)一規(guī)劃和部署，完善醫(yī)療*信息系統(tǒng)，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行事前提醒、事中監(jiān)控、事后審核的全程實(shí)時(shí)監(jiān)管。重點(diǎn)對藥品、高值醫(yī)用耗材使用情況及大型醫(yī)用設(shè)備檢查等醫(yī)療行為進(jìn)行跟蹤監(jiān)測評估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，并依據(jù)《社會(huì)*法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)和定點(diǎn)協(xié)議對相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員做出相應(yīng)處罰，促進(jìn)診療行為規(guī)范，防止發(fā)生不合理醫(yī)療費(fèi)用支出。

（三）做好相關(guān)信息披露。推進(jìn)基本醫(yī)療*基金預(yù)算及執(zhí)行情況向社會(huì)公開。基本醫(yī)療*經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按規(guī)定公開參保人員醫(yī)療*待遇政策及享受情況等信息，接受社會(huì)各界的監(jiān)督。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按規(guī)定及時(shí)公開醫(yī)院收支情況、醫(yī)藥價(jià)格、次均門診及住院費(fèi)用、主要病種例均費(fèi)用等信息，各級衛(wèi)生計(jì)生、人力資源社會(huì)保障等部門要對各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用指標(biāo)進(jìn)行排序，定期公布排序結(jié)果。

三、實(shí)施基本醫(yī)療*支付方式改革

（一）全面改革支付方式。各統(tǒng)籌地區(qū)要結(jié)合本地實(shí)際，全面實(shí)施以總額預(yù)算為基礎(chǔ)，門診按人頭付費(fèi)，住院按病種、按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）、按床日付費(fèi)等多種方式相結(jié)合，適應(yīng)不同人群、不同疾病及醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)的復(fù)合支付方式，逐步減少按項(xiàng)目付費(fèi)，將支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)。充分發(fā)揮基本醫(yī)療*激勵(lì)約束和控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長作用，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)控制成本和費(fèi)用，提高醫(yī)療資源和基金使用效率，從源頭上減輕參保人員醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。各統(tǒng)籌地區(qū)要按要求制定出臺(tái)全面推進(jìn)基本醫(yī)療*支付方式改革實(shí)施方案，要對支付方式改革效果進(jìn)行定期評估，并及時(shí)改進(jìn)完善。各省級人力資源社會(huì)保障