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糖化血紅蛋白

糖化血紅蛋白(GHb)是紅細(xì)胞中的血紅蛋白與血清中的糖類(lèi)相結(jié)合的產(chǎn)物。它是通過(guò)緩慢、持續(xù)及不可逆的糖化反應(yīng)形成，其含量的多少取決于血糖濃度以及血糖與血紅蛋白接觸時(shí)間，而與抽血時(shí)間、患者是否空腹、是否使用胰島素等因素?zé)o關(guān)。因此，GHb可有效地反映糖尿病患者過(guò)去1～2個(gè)月內(nèi)血糖控制的情況。GHb由HbA1a、HbA1b、HbA1c組成,其中HbA1c約占70%,且結(jié)構(gòu)穩(wěn)定,因此被用作糖尿病控制的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

糖化血紅蛋白是衡量血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn)，也是診斷和管理糖尿病的重要手段。在糖尿病治療中，糖化血紅蛋白水平對(duì)評(píng)價(jià)血糖總體控制、發(fā)現(xiàn)治療中存在的問(wèn)題以及指導(dǎo)治療方案均有重要的臨床意義。

1.糖化血紅蛋白是糖尿病患者血糖總體控制情況的指標(biāo)。

2.若糖化血紅蛋白>9%說(shuō)明患者持續(xù)存在高血糖，會(huì)發(fā)生糖尿病腎病、動(dòng)脈硬化、白內(nèi)障等并發(fā)癥，同時(shí)也是心肌梗死、腦卒中死亡的一個(gè)高危因素。

3.糖化血紅蛋白的檢測(cè)可用于指導(dǎo)調(diào)整治療方案。

4.糖化血紅蛋白對(duì)判斷糖尿病的不同階段有一定的意義。

5.腦血管急癥等應(yīng)激狀態(tài)下血糖增高，但糖化血紅蛋白卻不增高。妊娠糖尿病僅測(cè)血糖是不夠的，要控制糖化血紅蛋白，可避免巨大胎兒、死胎、畸胎、子癇前期更有意義。

正常參考范圍

1.正常值

HbA1c采用親和色譜或高效液相色譜測(cè)定，正常值為4%～6%。

2.影響因素

（1）參考值隨年齡增大有一定增加。

（2）高脂血癥標(biāo)本可使結(jié)果偏高。

（3）實(shí)驗(yàn)室溫度、試劑的離子強(qiáng)度、pH可對(duì)測(cè)定結(jié)果有一定影響。

控制目標(biāo)

HbAlc的控制范圍應(yīng)因人而異，不能一概而論。中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)在2011年發(fā)布了《中國(guó)成人2型糖尿病HbAlc控制目標(biāo)的專(zhuān)家共識(shí)》，根據(jù)患者的年齡、糖尿病并發(fā)癥、伴發(fā)病、治療方案等因素給出了不同的目標(biāo)值。

中國(guó)成人2型糖尿病HbA1c控制目標(biāo)值

為什么要測(cè)糖化血紅蛋白

糖化血紅蛋白反應(yīng)的是近三個(gè)月的血糖水平，也就是說(shuō)如果糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)，那么就可以證明你這三個(gè)月的血糖水平控制良好。

我們控糖，講的并不是一瞬間的血糖，平穩(wěn)就可以了，而是要求持續(xù)的血糖平穩(wěn)。糖尿病友們平時(shí)所測(cè)血糖值就無(wú)法判斷出，血糖是否一直都平穩(wěn)。只有通過(guò)檢測(cè)糖化血紅蛋白才能得出結(jié)論。

目前國(guó)內(nèi)正常人糖化血紅蛋白是＜6.5，一般成年糖尿病人＜7.0。

不過(guò)近期，國(guó)外有研究顯示，糖化血紅蛋白控制在7.0-8.0，是一種**平衡的方式，既可以節(jié)約醫(yī)藥費(fèi)，避免藥物副作用，也可以避免糖尿病并發(fā)癥的出現(xiàn)。

HbA1c 水平適應(yīng)人群

<6.0%新診斷、年輕、無(wú)并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，降糖治療無(wú)低血糖及體重增加等不良反應(yīng)；無(wú)須降糖藥物干預(yù)者；糖尿病合并妊娠；妊娠期發(fā)現(xiàn)的糖尿病

<6.5%<65歲，無(wú)糖尿病并發(fā)癥及嚴(yán)重伴發(fā)疾病；糖尿病計(jì)劃妊娠

<7.0%15年；胰島素治療的糖尿病患者計(jì)劃妊娠

≤7.5%已有心血管疾病者或心血管病極高危者

<8.0%≥65歲，預(yù)期生存期5～15年

<9.0%≥65歲，或患惡性腫瘤，預(yù)期生存期<5年；低血糖高危人群；執(zhí)行治療方案困難者，如精神或智力或視力障礙：醫(yī)療等條件太差

對(duì)于糖尿病，臨床認(rèn)為這種病的個(gè)體化因素非常高，每個(gè)病人都有不同的血糖譜，但他們又有著共同點(diǎn)，高血糖都是分為兩種：基礎(chǔ)高血糖和進(jìn)餐相關(guān)的高血糖，只是每個(gè)人這兩部分的組成和貢獻(xiàn)比例存在差異。基礎(chǔ)高血糖就是我們所說(shuō)的空腹血糖（FPG），進(jìn)餐相關(guān)的高血糖則是餐后血糖水平（PPG），還有一個(gè)東西叫糖化血紅蛋白（HbA1c），它主要是反映三個(gè)月內(nèi)的整體血糖水平，相信糖友們對(duì)這個(gè)概念也不太陌生。那么這三個(gè)數(shù)值到底哪個(gè)更重要，更有說(shuō)服力呢？臨床治療方案應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)針對(duì)哪一個(gè)數(shù)據(jù)呢？今天就來(lái)跟大家好好聊一聊這個(gè)話題。首先來(lái)看看血糖的“構(gòu)造”，左側(cè)是糖尿病患者的血糖，右側(cè)是正常人血糖。

從上圖可以看出，**大的區(qū)別其實(shí)就在空腹高血糖（紅色部分）。有些糖尿病患者前期以餐后的高血糖為主，隨著病情的發(fā)展，空腹的血糖值也會(huì)逐漸地升高，當(dāng)然也存在著個(gè)別的不同情況。

餐后血糖（紫色）建立在基礎(chǔ)的高血糖之上，餐后血糖一定程度上是在空腹血糖基礎(chǔ)上升高的，空腹血糖升高，餐后血糖會(huì)隨之上升，反之則下降。

所以很多醫(yī)生都會(huì)首先詢(xún)問(wèn)病人的空腹血糖水平，因?yàn)榭崭寡鞘且惶靸?nèi)血糖的基礎(chǔ)，空腹血糖下降，餐后血糖也會(huì)相應(yīng)下降很多。

很多的糖尿病患者只重視自己的餐后血糖監(jiān)測(cè)，而忽視了空腹血糖、糖化血紅蛋白的監(jiān)測(cè)。

門(mén)診上經(jīng)常可以看到這樣的患者，顯然這是錯(cuò)誤的做法。

1、餐后血糖正常并不等于其它時(shí)間血糖都正常

餐后血糖受進(jìn)餐時(shí)藥物的影響，受食物種類(lèi)、數(shù)量的影響，受餐后是否運(yùn)動(dòng)的影響等等，反應(yīng)的只是餐后2小時(shí)那個(gè)點(diǎn)的血糖，這個(gè)點(diǎn)正常了，其它時(shí)間其實(shí)都不一定是正常的。

2、空腹高血糖是心血管疾病的重要決定因素

科學(xué)數(shù)據(jù)表明，空腹血糖每降低1 mmol/L，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)降低19%，總體卒中風(fēng)險(xiǎn)降低21%，缺血性心臟病風(fēng)險(xiǎn)降低23%。

3、糖化血紅蛋白是檢測(cè)糖尿病治療的金標(biāo)準(zhǔn)在1型糖尿病患者中進(jìn)行的里程碑式研究，DCCT研究（糖尿病控制和并發(fā)癥試驗(yàn)研究）發(fā)現(xiàn)，糖尿病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)與A1C水平緊密相關(guān)。隨著糖化血紅蛋白水平的升高，發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變以及微量蛋白尿的危險(xiǎn)也越高。尤其當(dāng)A1C高于7%后，發(fā)生上述四種病變的概率會(huì)明顯增加。

在2型糖尿病患者中進(jìn)行的經(jīng)典研究，UKPDS研究（英國(guó)糖尿病前瞻性研究）也發(fā)現(xiàn)，任何糖尿病相關(guān)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)隨A1C水平升高而升高，A1C高于7%之后增加趨勢(shì)更為明顯。

因此，減少糖尿病并發(fā)癥，A1C＜7%達(dá)標(biāo)至關(guān)重要。這也是為什么各大指南都選擇A1C＜7%作為糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)。

COMPASS研究中，中國(guó)接受胰島素治療的糖尿病患者平均A1C控制水平為8.94%, 較A1C＜7%的控制目標(biāo)高了近2%，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高了很多，因此降低中國(guó)糖尿病患者的A1C水平刻不容緩。

經(jīng)常看學(xué)習(xí)知識(shí)就會(huì)發(fā)現(xiàn)，很多研究在到達(dá)終點(diǎn)評(píng)價(jià)治療結(jié)果時(shí)都是用糖化水平HbA1c，而不是單純的空腹血糖和餐后血糖，這是因?yàn)槲覀兛刂蒲遣皇且刂泼刻炷硞€(gè)時(shí)間點(diǎn)的血糖，而是要控制長(zhǎng)期的整體血糖水平，長(zhǎng)期整體血糖水平穩(wěn)定了，才能遠(yuǎn)離并發(fā)癥，這就是HbA1c的意義。

上面已經(jīng)提到了HbA1c的重要性，那么HbA1c和空腹血糖、餐后血糖之間有沒(méi)有關(guān)系呢？大答案是肯定的。如下圖，**的Riddle研究：

來(lái)自Riddle MC, et al. Diabetes Care published online October 25, 2011

紫色代表空腹血糖，綠色是餐后血糖，我們可以看到A1c＜8時(shí)，空腹血糖對(duì)A1c的貢獻(xiàn)是76%，餐后血糖對(duì)HbA1c的貢獻(xiàn)則是24%。

隨著糖化HbA1c升高，紫色貢獻(xiàn)率越來(lái)越高，A1c≥9.5時(shí)，空腹血糖對(duì)HbA1c的貢獻(xiàn)是80%，而餐后血糖對(duì)HbA1c的貢獻(xiàn)卻只有20%。

顯然，空腹血糖對(duì)糖化血紅蛋白HbA1c的貢獻(xiàn)更高一些。

來(lái)自Yki-jarvinen H et al. Diabetologia.2006;49:442-51

LANMET研究顯示，F(xiàn)PG與HbA1c接近線性關(guān)系，糖化血紅蛋白HbA1c隨空腹血糖升高而升高，隨空腹血糖降低而降低。空腹血糖 5.6 mmol/L促進(jìn)HbA1c 7%達(dá)標(biāo)。

再來(lái)看一個(gè)關(guān)于亞洲人群的研究：

來(lái)自Kikuchi K et al, Endocrine Journal, 57 (3): 259-266, 2010

多項(xiàng)研究的結(jié)論證實(shí)：空腹血糖與HbA1c存在著線性相關(guān)，而餐后血糖則與HbA1c沒(méi)有明顯的線性關(guān)系。也就是說(shuō)，空腹血糖對(duì)HbA1c的貢獻(xiàn)率更高，并且隨