今年是醫(yī)療保障基金監(jiān)管年，南京市醫(yī)療保障部門把加強(qiáng)基金監(jiān)管作為當(dāng)前首要政治任務(wù)，堅(jiān)持堵漏洞、強(qiáng)監(jiān)管、重懲處、嚴(yán)震懾，制定基金監(jiān)管年實(shí)施方案和舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則，組織開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理行動(dòng)和“百日行動(dòng)”，堅(jiān)決守護(hù)好老百姓的“救命錢”。

截止11月底，全市共現(xiàn)場檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)3228家，占全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)總量的**，全市累計(jì)處理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)302家，其中暫停醫(yī)保服務(wù)48家，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議2家，移送司法機(jī)關(guān)3件，共追回醫(yī)保基金1288.14萬元，給予處罰854.6萬元。

現(xiàn)通報(bào)6起典型案例如下

一、江北新區(qū)先聲再康百潤路藥店醫(yī)保違規(guī)案

經(jīng)查，江北新區(qū)先聲再康百潤路藥店在2019年4月至9月期間，未按規(guī)定認(rèn)真核驗(yàn)參保人員身份，發(fā)生冒名購藥情形37筆，違規(guī)費(fèi)用人民幣共計(jì)58700.46元。

根據(jù)南京市醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議規(guī)定，江北新區(qū)醫(yī)保部門對該藥店拒付違規(guī)費(fèi)用58700.46元，暫停該藥店醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議1個(gè)月。

二、高淳區(qū)參保人王某某因外傷違規(guī)享受醫(yī)保待遇案

經(jīng)查，高淳區(qū)參保人王某某于2019年8月1日發(fā)生交通事故受傷，于2019年8月1日至8月7日，在高淳人民醫(yī)院三次門診治療發(fā)生醫(yī)療費(fèi)1035.59元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療**報(bào)銷280.91元。

按照醫(yī)保政策有關(guān)規(guī)定，因有第三方責(zé)任人造成的意外傷害醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療**報(bào)銷，高淳醫(yī)保部門追回違規(guī)報(bào)銷醫(yī)保基金280.91元。同時(shí)，因高淳人民醫(yī)院對外傷病人接診管理不規(guī)范，高淳醫(yī)保部門對其在王某某本次門診治療基金支付的280.91元予以拒付。

三、南京明基醫(yī)院醫(yī)生郭某醫(yī)保違規(guī)案

經(jīng)查，2018年期間，南京明基醫(yī)院主任醫(yī)師郭某低標(biāo)準(zhǔn)收治住院病人，涉及醫(yī)保基金78.85萬元。

依據(jù)《南京市社會(huì)**定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》規(guī)定，南京市醫(yī)保部門追回違規(guī)醫(yī)保基金并取消涉事醫(yī)生郭某的醫(yī)保醫(yī)生資格。

四、南京鼓樓濟(jì)民診所虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)等騙取醫(yī)保基金案

經(jīng)查，南京鼓樓濟(jì)民診所在2018年期間通過虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)藥處方，空刷醫(yī)保卡等方式騙取醫(yī)保基金金額達(dá)143156.4元；在2018年1月至2019年6月期間，該診所通過串換藥品、耗材、物品等方式騙取醫(yī)療保障基金支出18583元。

南京鼓樓濟(jì)民診所通過虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、串換藥品耗材等方式涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金，市醫(yī)療保障部門將案件移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任，在移送調(diào)查期間暫停該診所醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議。

五、吳某某等人持他人多張醫(yī)保卡就診購藥騙取醫(yī)保基金案

經(jīng)查，2019年2月至2019年7月期間，吳某某等2人持他人多張醫(yī)保卡在我市17家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、購藥，涉及醫(yī)療費(fèi)總額204901.34元，其中醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付144024.69元。

吳某某等人的行為涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金，涉嫌觸犯《中華人民共和國刑法》第266條的規(guī)定。市醫(yī)保局已依法將案件移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

六、醫(yī)生丁某串換診療項(xiàng)目、協(xié)助他人冒名就醫(yī)騙取醫(yī)保基金案

經(jīng)查，2018年10月至2019年5月期間，南京玄武誠瑞口腔門診部醫(yī)生丁某以口腔科治療串換義齒，將應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保基金支付范圍，以及協(xié)助參保人員持卡冒名就醫(yī)的欺詐騙保行為，涉及金額1.87萬元。

市醫(yī)保局依法將案件移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。