來源｜**醫(yī)療保障局辦公室

近期，**醫(yī)保局陸續(xù)發(fā)布了四批醫(yī)保管理增效案例公告，下面是原文內容。

**醫(yī)療保障局辦公室關于發(fā)布醫(yī)保管理增效案例（第四批）的公告

民心是**大的政治。醫(yī)保經辦服務離群眾**近，直接代表了黨和政府的形象。高效、便捷的經辦服務帶給群眾的滿意度，更是向管理要效益的重要內容。現(xiàn)發(fā)布第四批醫(yī)保管理增效案例，包括：河北省優(yōu)化創(chuàng)新門診慢性(或特殊)病認定方式、山東省濟南市實現(xiàn)生育**待遇醫(yī)院端一站式結算、福建省開展窗口服務綜合柜員制改革。

**醫(yī)療保障局辦公室

2020年10月10日

河北省優(yōu)化創(chuàng)新門診慢性(或特殊)病認定方式

河北省醫(yī)療保障局針對門診慢性(或特殊)病認定流程復雜、頻次偏少、時效性不強等問題,自9月1日起將門診慢性(或特殊)病認定調整為“個人隨時申報，醫(yī)療機構評審認定，網上公布評審結果”的新管理方式。系統(tǒng)隨機分配復審醫(yī)師，評審資料電子化，在各環(huán)節(jié)均留痕留跡，可追溯倒查。各環(huán)節(jié)操作界面均設提示語，申報時申報人可及時知曉申報要求，評審時醫(yī)師可方便查看病種認定標準和注意事項。設置數據統(tǒng)計分析功能，為進一步加強監(jiān)管提供數據支持。認定頻次調整為隨時申報、按時限審核認定，申報人登錄申報微信小程序即可申報，隨時查詢評審進度。新認定方式的實施，保證患慢性(或特殊)病的參保人員能及時得到認定并享受相關待遇，進一步增強人民群眾的獲得感、幸福感和**感。

山東省濟南市實現(xiàn)生育**待遇醫(yī)院端一站式結算

針對傳統(tǒng)的生育**結算流程復雜、辦事群眾往來奔波勞苦、經辦機構服務壓力大等問題，濟南市醫(yī)療保障局立足群眾需求，深化流程再造，實現(xiàn)生育**待遇醫(yī)院端一站式結算。重新梳理生育**待遇申領流程，整合生育備案、醫(yī)療費結算和津貼發(fā)放等經辦環(huán)節(jié)，實現(xiàn)全市通辦。改造原有業(yè)務經辦信息系統(tǒng)和醫(yī)院端信息系統(tǒng)，實現(xiàn)系統(tǒng)間實時交互聯(lián)動，生育職工“出院即結算”，生育津貼次月發(fā)放到本人銀行賬戶。同步建設生育**待遇申領“掌辦”“網辦”系統(tǒng)，提供從待遇申請到結果查詢的多樣自主服務渠道。將紙質單據數據化后納入基金監(jiān)管系統(tǒng)，加強事前、事中、事后審核，確保醫(yī)療費結算及津貼發(fā)放準確無誤。一站式結算推行以來，取得了群眾、醫(yī)院、經辦機構三方共贏的良好效果。原市級醫(yī)保大廳生育待遇結算日均辦件量下降95%以上，12345市民熱線涉及生育**方面的轉辦件下降60%，群眾滿意率考核連續(xù)六個月實現(xiàn)**滿意。

福建省開展窗口服務綜合柜員制改革

針對常規(guī)的窗口服務分類辦理造成服務標準差異較大、服務能力單一、服務效能不高等問題，福建省醫(yī)療保障局開展窗口服務綜合柜員制改革。綜合柜員制是以服務為中心,按照前臺受理、后臺審核的模式優(yōu)化窗口設置,打破經辦工作中的條塊分割現(xiàn)象,將原來按業(yè)務分設窗口整合為綜合柜員窗口,實現(xiàn)各項業(yè)務通收通辦,徹底打通業(yè)務銜接壁壘,實現(xiàn)窗口柜員由“單一型”向“復合型”轉變。規(guī)范服務標準，建立健全窗口各項制度，做到辦事有依據、行為有約束。設置常設窗口和機動窗口，根據排隊情況實時調度，及時化解辦事高峰。對**23項服務事項進行逐項梳理，制定標準化辦理指南，涵蓋**高頻業(yè)務。全面落實“好差評”制度，在前臺各窗口設置“服務評價器”，依托智能叫號系統(tǒng)和評價系統(tǒng)進行統(tǒng)計分析，及時準確地識別堵點、難點及短板不足，并建立激勵約束和服務評比機制，不斷提升服務質量。綜合柜員制實施以來，實現(xiàn)**醫(yī)保業(yè)務一窗受理、一窗通辦，消除服務窗口忙閑不均現(xiàn)象，窗口服務能力得到較大提升，近期窗口服務滿意率達到**。

**醫(yī)療保障局辦公室關于發(fā)布醫(yī)保管理增效案例（第三批）的公告

面對困難，改革需要的是決心、信心，管理需要的是耐心、細心。只要持續(xù)推進、積少成多，精細化的管理就能帶來與重大改革一樣的效果。現(xiàn)發(fā)布第三批醫(yī)保管理增效案例，包括：甘肅省治理過度保障成效顯著、湖南省株洲市打通“兩病”門診用藥“**后一公里”、山西省加強門診慢性病醫(yī)保政策宣傳工作、天津市為醫(yī)保支付加裝“電子圍欄”。

**醫(yī)療保障局辦公室

2020年9月17日

甘肅省治理過度保障成效顯著

甘肅省聚焦回歸基本醫(yī)保、大病**和醫(yī)療救助三重制度的要求，下大力氣厘清待遇界限、治理過度保障。建立醫(yī)療費用自我約束機制，14個市州**恢復建檔立卡貧困人口住院起付標準，規(guī)范門診慢特病認定、報銷管理辦法。充分發(fā)揮大病**實行省級統(tǒng)籌優(yōu)勢，將建檔立卡貧困人口大病**起付線統(tǒng)一調整為普通群眾的50%，將分段補償比例均調整為比普通群眾提高5個百分點，取消封頂線。落實醫(yī)療救助托底政策，將醫(yī)療救助政策調整為對農村貧困人口政策范圍內住院醫(yī)療費用經基本醫(yī)療**、大病**報銷后的個人自付部分，按照年度救助限額內不低于70%標準進行醫(yī)療救助。通過持續(xù)治理，該省貧困地區(qū)居民醫(yī)保基金收不抵支問題得到改善，2018年當期赤字2.8億元，2019年當期結余5.9億元。截至2020年6月底，全省建檔立卡貧困人口經三重制度保障后的住院費用實際報銷比例為82%。

湖南省株洲市打通“兩病”門診用藥保障“**后一公里”

湖南省株洲市針對“兩病”門診用藥保障的宣傳力度不夠、申報認定不便、基層藥品短缺等難點，創(chuàng)新經辦管理舉措，全面打通“**后一公里”。由簽約家庭醫(yī)生將政策點對點宣傳到**“兩病”患者,在部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設立宣傳點，直接提供政策咨詢。簡化申報流程，由家庭醫(yī)生代辦“兩病”登記，患者只須簽字確認即可。優(yōu)化認定流程，審核權下放至基層醫(yī)療機構，自通過認定的當月起享受門診保障待遇，待遇享受期一年一定。通過醫(yī)保、衛(wèi)健部門信息共享比對，將符合條件的參保居民**錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)，主動聯(lián)系“兩病”患者，告知其前往基層醫(yī)療機構就診和購藥。放寬“兩病”長期處方限制，在**防控期間可免去評估環(huán)節(jié)，直接開具12周以內藥品。加強對集中帶量采購中選藥品使用考核，并將配送到位、使用比例情況納入服務協(xié)議考核。截至2020年8月，全市高血壓患者新增享受用藥待遇2.91萬人、糖尿病患者新增享受用藥待遇1.28萬人，藥品費用實際報銷比例超過62%。

山西省加強門診慢性病醫(yī)保政策宣傳工作

針對群眾尤其是貧困人口不知道門診慢性病是什么、怎么辦、到哪辦的實際問題，山西省醫(yī)保局組織全省醫(yī)保系統(tǒng)通過全方位政策宣傳及提供上門辦理服務等措施，提高群眾政策知曉率，切實解決群眾實際困難。認真梳理門診慢性病醫(yī)保政策和經辦服務流程，制定條目式、通俗化、全面化的宣傳資料，確保參保群眾看得懂、聽得明。借助線下宣傳欄、街頭宣傳、知識講座與線上微信公眾號、抖音、美篇等新媒體平臺相結合的形式，開展普適性大范圍宣傳活動，同時向醫(yī)保專干、村醫(yī)解讀培訓政策，大幅擴充醫(yī)保政策宣傳隊伍。突出重點宣傳，通過駐村工作隊、幫扶責任人對轄區(qū)內建檔立卡貧困人口進行全面排查，組建工作專班，現(xiàn)場解讀政策、當面答疑釋惑，對行動不便的農村貧困人口提供上門服務，將符合準入標準的納入保障范圍。截至2020年8月底，全省已有25.03萬名貧困人口納入門診慢性病保障范圍，與2019年底相比增長14.2%。

天津市為醫(yī)保支付加裝“電子圍欄”

為有效防范各類欺詐騙保和不合理支付行為，完善醫(yī)保基金風控體系，天津市為醫(yī)保支付加裝“電子圍欄”。“電子圍欄”是醫(yī)保實名認證的互聯(lián)網融合支付接口，也是一套醫(yī)保移動支付的保障體系。主要原理是：以醫(yī)保電子憑證為參保人員的身份識別基礎，對于高風險交易引入生物識別和物理定位交叉驗證，以核驗是否人證相符、診療行為相符。“電子圍欄”通過交易記錄及物理位置實現(xiàn)證據留存。如出現(xiàn)盜刷行為，能在較短時間內及時鎖定嫌疑人，配合司法機關追索。此外，在診前環(huán)節(jié)建立統(tǒng)一驗證接口與就診記錄共享機制，診中環(huán)節(jié)建立智能審核規(guī)則庫，診后環(huán)節(jié)建立醫(yī)保藥品追溯系統(tǒng)并嵌入大數據和反洗錢宏觀監(jiān)控技術，實現(xiàn)診前、診中、診后全流程**監(jiān)管。“電子圍欄”上線以來，注冊用戶達到120余萬人，監(jiān)控結算資金超過1億元，上線醫(yī)療機構140余家。

**醫(yī)療保障局辦公室關于發(fā)布醫(yī)保管理增效案例（第二批）的公告

**醫(yī)療保障局組建兩年多來，在推進帶量采購、打擊欺詐騙保等方面啟動了較真碰硬的改革。實踐證明，通過改革打開的工作局面，更需要精細化的管理實現(xiàn)長久見效。現(xiàn)發(fā)布第二批醫(yī)保管理增效案例，包括：上海市加強“兩病”門診用藥保障、遼寧省建立價格和供應信息監(jiān)測發(fā)布制度、北京市朝陽區(qū)加強醫(yī)保醫(yī)師管理。

**醫(yī)療保障局辦公室2020年8月31日

上海市加強“兩病”門診用藥保障

上海市醫(yī)保緊緊圍繞建設健康上海城市目標，在推進高血壓、糖尿病（簡稱“兩病”）門診用藥保障工作中努力實現(xiàn)提質增效。充分發(fā)揮家庭醫(yī)生作用，對簽約居民可以單次開具“兩病”藥物一至兩個月的用量。推動提升高血壓、糖尿病的知曉率和治療控制率，以及“兩病”患者規(guī)范管理率，并將上述要求作為有效服務的指標，納入家庭醫(yī)生簽約服務費的績效考核。截至2020年7月底，城鄉(xiāng)居民高血壓患者就診355萬人次，糖尿病患者就診80萬人次，醫(yī)保基金支付比例為54.4%。

遼寧省建立價格和供應信息監(jiān)測發(fā)布制度

為進一步加強醫(yī)藥價格和藥品供應保障監(jiān)管，遼寧省建立醫(yī)藥價格和藥品供應保障監(jiān)測信息發(fā)布制度。構建信息監(jiān)測網絡，依托集中采購平臺建立醫(yī)藥價格和藥品供應保障信息監(jiān)測直報系統(tǒng)，每個市分別選取5個醫(yī)療機構、2個藥品配送企業(yè)作為信息監(jiān)測點，實現(xiàn)異常信息實時上報。每月開展集中調查，依據調查結果按季發(fā)布監(jiān)測信息通報，及時預警，并對違約違規(guī)行為作出處理。制度實施一年來，共對62家企業(yè)43個藥品進行調查，約談整改企業(yè)12家，有效規(guī)范醫(yī)藥價格和藥品供應保障秩序，助力全新醫(yī)保監(jiān)測體系的建立與完善。

北京市朝陽區(qū)加強醫(yī)保醫(yī)師管理

北京市朝陽區(qū)實行“以協(xié)議為基礎，以積分為手段，以管理為目的”的管理模式，與醫(yī)保醫(yī)師簽訂《朝陽區(qū)基本醫(yī)療**定點醫(yī)療機構醫(yī)師服務協(xié)議》，有效提高醫(yī)師基金**意識，規(guī)范診療行為。“積分制管理”，即醫(yī)保醫(yī)師在一個年度個人總積分12分，每年12月31日清零。扣除分數根據違規(guī)情節(jié)，定為1分、2分、4分、6分和12分不等。一個年度內，如果累計扣分8分，就必須參與相關醫(yī)保政策培訓；累積扣分12分，暫停協(xié)議6個月并記入誠信檔案；扣分12分累計達兩次解除醫(yī)師協(xié)議。同時建立激勵機制，綜合考查費用管理、違規(guī)扣分等多項指標，對年度內表現(xiàn)突出的定點醫(yī)療機構及醫(yī)保醫(yī)師進行表彰。截至2020年6月底，全區(qū)備案醫(yī)保醫(yī)師18562人，考核扣分涉及醫(yī)師17173人次，其中累計扣12分的93人。近三年來，醫(yī)師違規(guī)扣分人數占比由26%降低到19%。各定點醫(yī)療機構紛紛規(guī)范院內醫(yī)保醫(yī)師管理，定期舉辦醫(yī)保政策培訓會等，醫(yī)保基金的不合理增長勢頭得到緩解。

**醫(yī)療保障局辦公室關于發(fā)布醫(yī)保管理增效案例（**批）的公告

**醫(yī)療保障局黨組高度重視醫(yī)保精細化管理，在建局之初就明確提出“向改革要紅利、向管理要效益”。為鞏固改革成果、增強發(fā)展后勁，促進形成管理增效的濃厚氛圍，我們將分批次集中發(fā)布管理增效的典型案例，供各級醫(yī)保部門學習借鑒。**批發(fā)布的案例包括：河北規(guī)范省級醫(yī)療機構藥品采購行為、內蒙古常態(tài)化考核管理藥品集中采購工作、廣東珠海完善生育醫(yī)療費用支付方式。

**醫(yī)療保障局辦公室

2020年8月14日

河北規(guī)范省級醫(yī)療機構藥品采購行為

近期，河北省通過對省藥品集中采購平臺進行數據分析，發(fā)現(xiàn)存在不同醫(yī)療機構之間采購同通用名同品規(guī)藥品價格差距較大，部分醫(yī)療機構采購高價藥品多、采購低價藥品少等異常情況。為此，省醫(yī)保局成立工作專班，以省屬11家醫(yī)療機構為切入點，通過召開通氣會、函件詢問等形式對部分醫(yī)療機構藥品采購異常情況進行提醒，要求進行書面說明，規(guī)范藥品采購行為。河北省屬11家醫(yī)療機構在保證臨床需求、合理用藥的基礎上，積極通過與藥企談判降價、替換為質優(yōu)價低藥品、淘汰部分藥品等方式規(guī)范藥品采購行為。整改規(guī)范后，企業(yè)主動降價藥品151個、醫(yī)療機構合理替換藥品241個、停止采購藥品40個。按照2019年采購量進行預測，每年可節(jié)約采購資金9000余萬元。

內蒙古常態(tài)化考核管理藥品集中采購工作

為治理藥品網外采購、備而不采、供應保障不及時等問題，內蒙古自治區(qū)對藥品集中采購工作進行常態(tài)化考核管理。通過定期考核與日常評價相結合、線上考核與線下跟蹤督導相貫通、上下聯(lián)動與分級監(jiān)管相協(xié)同等方式，對參加自治區(qū)藥品集中采購的醫(yī)療機構、生產配送企業(yè)的采購、供應、配送行為開展評分考核。如，及時對網采平臺數據進行系統(tǒng)分析,對企業(yè)（藥品）資質、守信等信息進行收集、審核、匯總、跟蹤，實行周分析、月排查、季總結。目前，已累計開展5輪考核通報，負面評價對象數量整體呈下降趨勢。根據考核結果，已經取消掛網資格3家、暫停掛網交易資格132家、列入重點監(jiān)測范圍10家。刪除配送關系27條、新增配送關系587條，初步建立起職責明晰、指標量化、定期通報、優(yōu)勝劣汰的考核管理機制。

廣東珠海完善生育醫(yī)療費用支付方式

廣東省珠海市針對生育醫(yī)療費用支付方式粗放、使用效益不高等問題，推動住院分娩等醫(yī)療費用按病種、產前檢查按人頭等方式付費。統(tǒng)一規(guī)范協(xié)議管理，與全市生育**定點醫(yī)療機構統(tǒng)一簽訂協(xié)議，明確生育結算額度等內容，規(guī)范醫(yī)療服務行為。統(tǒng)一住院分娩結算定額，順產和剖腹產采取同一個定額結算標準并逐年調整優(yōu)化，通過經濟杠桿引導醫(yī)療機構逐漸降低剖腹產率。統(tǒng)一產前檢查結算定額，按人頭付費方式與醫(yī)療機構結算，引導醫(yī)療機構合理使用基金。完善支付方式后，全市剖腹產率由58%下降至38.7%，在提高生育**基金使用效益的同時，達到規(guī)范醫(yī)療機構醫(yī)療服務行為、提高婦女兒童健康水平的效果。END