來源｜江蘇省醫(yī)藥聯(lián)盟（ID：JSS_YYLM）

江蘇省關(guān)于醫(yī)保醫(yī)師實行積分管理制的起草文件我早在六七年前就看過了，條例內(nèi)容要求及處罰都很明確非常詳細。但是一直未見真身，江蘇省醫(yī)藥聯(lián)盟猜想，一來是推進實施難度較大，二來衛(wèi)計衛(wèi)健康直到現(xiàn)在的醫(yī)保，交替管理，多頭交叉，沒有部門主導。

近日，江蘇省醫(yī)藥聯(lián)盟看到，江蘇省南通市正式出臺了《南通市醫(yī)療**服務醫(yī)師管理辦法》，不是不說，這可能是江蘇醫(yī)保的一個試水，會不會？什么時候？將在全省推廣值得關(guān)注，讓我們拭目以待。

值得注意的是：

該辦法規(guī)定：一個記分周期內(nèi)，醫(yī)保醫(yī)師累計扣分小于6分的，定點醫(yī)療機構(gòu)應對相關(guān)醫(yī)師進行約談，并做好約談記錄；累計扣分達6分的，暫停醫(yī)保服務資質(zhì)1個月；累計扣分達9分的，暫停醫(yī)保服務資質(zhì)3個月；累計扣分達12分或連續(xù)三年每年累計扣分達9分的，取消醫(yī)保醫(yī)師服務資質(zhì)，并自取消資質(zhì)之日起1年內(nèi)不得辦理備案。

為進一步規(guī)范醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療服務行為，從源頭維護醫(yī)?；?*，保障參保人員合法權(quán)益，今天起，《南通市醫(yī)療**服務醫(yī)師管理辦法》正式執(zhí)行，對全市1.8萬余名醫(yī)保醫(yī)師實行積分累計考核管理，一年扣滿12分或連續(xù)三年每年累計扣分達9分將被取消資質(zhì)。

相較于原暫行辦法，該辦法不僅擴大了管理范圍，將鄉(xiāng)村醫(yī)師一并納入醫(yī)保醫(yī)師隊伍，還增加了對醫(yī)保醫(yī)師實行積分管理的內(nèi)容，即以自然年度為周期，每個醫(yī)保醫(yī)師初始分值為12分，醫(yī)保醫(yī)師發(fā)生違規(guī)行為扣除相應分值。依據(jù)違規(guī)行為嚴重程度，扣分分值設(shè)為12分、6分、2分3個檔次26項扣分情形，具體為：

一、扣12分情形如下：

1.隱匿、銷毀、偽造、編造醫(yī)學文書及有關(guān)資料或出具虛假醫(yī)學證明文件或虛構(gòu)醫(yī)療事實，為醫(yī)療機構(gòu)、他人等套取、騙取醫(yī)療保障基金的；

2.采用相互串通、欺詐、欺騙手段通過虛假門診、住院，為醫(yī)療機構(gòu)、他人等套取、騙取醫(yī)療保障基金的；

3.為醫(yī)療機構(gòu)、他人等套取、騙取醫(yī)療保障基金提供方便的；

4.故意曲解醫(yī)保政策和管理規(guī)定，挑動參保人員集體上訪，造成惡劣影響的。

二、扣6分情形如下：

1.故意串換藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設(shè)施目錄中的項目，把基金不應支付的費用納入支付范圍，造成醫(yī)療保障基金較大損失的（10000元及以上）；

2.未按規(guī)定核實參保人員身份，導致冒名住院造成醫(yī)療保障基金較大損失的（10000元及以上）；

3.故意夸大、掩蓋醫(yī)療事實，造成醫(yī)療保障基金較大損失的（10000元及以上）；

4.對其他組織或人員欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為知情不報、隱瞞包庇的；

5.不配合、干擾或拒絕醫(yī)療保障部門的日常管理或監(jiān)督檢查的；

6.出具與執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學證明文件，造成不良影響或后果的；

7.其他違反醫(yī)療保障政策規(guī)定，造成醫(yī)療保障基金較大損失的（10000元及以上）行為。

三、扣2分情形如下：

1.未按規(guī)定核實參保人員身份，導致冒名就診，造成基金損失的；

2.未按規(guī)定規(guī)范書寫醫(yī)療文書的；

3.違反《處方管理辦法》開具處方的；

4.將不符合醫(yī)保限定支付范圍的藥品、診療項目、醫(yī)療服務設(shè)施納入醫(yī)保范圍內(nèi)的；

5.違反因病施治原則，不合理治療、不合理用藥、不合理檢查造成醫(yī)療保障基金較大損失的（5000元及以上）；

6.使用醫(yī)療**范圍外或范圍內(nèi)個人自付較多的藥品、項目（2000元及以上）未按要求履行告知義務的；

7.拒絕、推諉參保人員正當診治需求的；

8．故意串換藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設(shè)施目錄中的項目，把不應支付的費用納入支付范圍，造成醫(yī)療保障基金損失的；

9.未按照醫(yī)療價格的規(guī)定和標準，故意分解收費、重復收費、超標準收費、自立項目收費的；

10.對遭受意外傷害的參保人員，對受傷原因、時間、地點、經(jīng)過等記錄不全或未如實記錄的；

11.不遵守慢性病、特殊病、居民兩病、特藥等政策規(guī)定，造成醫(yī)療保障基金較大損失的（2000元及以上）；

12.為參保人提供超出醫(yī)療機構(gòu)等級或者執(zhí)業(yè)范圍的醫(yī)療服務的；

13.不按規(guī)定參加醫(yī)療保障部門或定點醫(yī)療機構(gòu)舉辦的醫(yī)療保障政策、業(yè)務培訓的；

14.將醫(yī)保醫(yī)師服務資質(zhì)轉(zhuǎn)借他人使用的或冒用其他醫(yī)保醫(yī)師服務資質(zhì)的；

15.其他違反醫(yī)療保障政策規(guī)定，造成醫(yī)保基金損失的行為。（原文標題：江蘇：醫(yī)保醫(yī)師實行積分管理制真的來了?。?

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