作者｜劉洋 馬萌萌

來源｜閃電新聞

10月26日，由**醫(yī)保局指導，山東省醫(yī)保局聯合濟南、青島、淄博、東營等12市政府，在東營市舉行山東省按疾病診斷相關分組付費（DRG）和按病種分值付費（DIP）醫(yī)保支付方式改革正式付費啟動活動，宣布山東省DRG付費和DIP付費改革啟動正式付費，標志著山東醫(yī)保支付方式改革跨入高效治理的新時期。

過去醫(yī)保支付方式以按項目付費為主，醫(yī)保被動買單，難以形成對過度醫(yī)療服務的有效約束機制，不但造成醫(yī)療資源的浪費，還讓參保人多花錢、醫(yī)保基金多支出。推進DRG、DIP付費改革，不再是簡單的照單付費，而是深化到醫(yī)療臨床路徑、檢查檢驗、藥品耗材使用及醫(yī)療服務的全過程，推動提升醫(yī)療服務水平，讓臨床路徑更科學、藥品耗材使用更合理，讓有限的醫(yī)保基金買到更科學、更優(yōu)化、更有效的醫(yī)療服務，減輕群眾就醫(yī)負擔，從而實現醫(yī)、保、患三方共贏，推動醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展。其中，DRG付費是將疾病按照嚴重程度、治療方法的復雜程度以及治療成本的不同劃分為不同的組，以組為單位分別定價打包支付，一般來說疾病越嚴重、治療方式越復雜，醫(yī)保支付的費用就越多；DIP付費是利用大數據，將疾病按照“診斷+治療方式”組合作為付費單位，醫(yī)保部門根據每年應支付的醫(yī)保基金總額，確定每個病種的付費標準，并按此標準向醫(yī)院付費，有利于醫(yī)院發(fā)揮各自優(yōu)勢和醫(yī)院間的正向競爭。

推進DRG、DIP付費改革，對于推動建立現代醫(yī)院管理制度、規(guī)范醫(yī)療服務行為、提高醫(yī)保基金使用效益、減輕人民群眾就醫(yī)負擔具有重要意義。對醫(yī)院和醫(yī)生來說，DRG付費和DIP付費將以前檢驗檢查、藥品、耗材等從收入變成了成本，一方面激勵醫(yī)院和醫(yī)生主動規(guī)范醫(yī)療服務，控制成本，減少資源浪費；另一方面還會引導醫(yī)療機構提升醫(yī)療服務水平，用高質量的服務和技術水平，吸引患者來院就醫(yī)。對醫(yī)保來說，DRG付費和DIP付費更加科學，更加規(guī)范，更能優(yōu)化醫(yī)療服務，可以用有限的醫(yī)保基金為參保人購買更高質量的服務，提高醫(yī)保基金使用效率。對參保患者來說，醫(yī)院服務行為規(guī)范了，治療針對性增強了，診療水平提高了，看病就醫(yī)花費少了，個人負擔減輕了。可以說，DRG、DIP付費改革是撬動“三醫(yī)聯動”改革的重要杠桿，是實現醫(yī)保高效治理的必然要求，是關系人民群眾**關心、**直接、**現實利益問題的重大民生工程。

目前，山東是全國**實現DRG付費和DIP付費兩種支付方式改革全覆蓋的省份。

2019年9月，山東省醫(yī)保局召開按疾病診斷相關分組付費（DRG）改革啟動大會，并積極推進按病種分值付費（DIP）改革，吹響了新時期全省醫(yī)保支付方式改革的號角。山東各市順勢而動、積極推進，結合實際積極探索改革道路，青島市入選DRG付費改革**試點，濟南、棗莊、煙臺、威海、日照、臨沂、聊城、菏澤8市同步開展DRG付費省級試點，東營、淄博、濰坊、德州、濟寧、泰安、濱州7市入選DIP付費改革**試點，數量居全國**。山東省成為全國**實現DRG付費和DIP付費兩種支付方式改革全覆蓋的省份。

山東DRG、DIP付費改革成效凸顯，提升醫(yī)療服務水平，提高醫(yī)保基金使用效益，減輕群眾就醫(yī)負擔，實現醫(yī)、保、患三方共贏。

從東營、煙臺、日照等市實際付費運行情況看，山東省DRG、DIP付費改革在推動“三醫(yī)聯動”改革、提升醫(yī)療服務水平、提高醫(yī)保基金使用效益、減輕群眾就醫(yī)負擔等方面的成效已初步凸顯。

一是試點醫(yī)院呈現高質量發(fā)展。煙臺、日照市共19家DRG付費試點醫(yī)院，體現疾病治療難度的CMI指數分別比去年同期增長14%和2.96%；體現醫(yī)療服務質量的14天再住院率分別下降10.5%和27.93%；體現醫(yī)療資源使用效率的平均住院日、時間消耗指數、費用消耗指數分別下降3.3%、4.2%、16.5%和3.3%、0.51%和1.06%；體現醫(yī)療服務**的低風險組死亡率分別下降57.1%和20%。東營市勝利油田中心醫(yī)院適應DIP付費改革需要，主動提升醫(yī)療技術水平，2021年上半年新開展的新技術新項目達79項，較2020年全年增長33.9%。

二是醫(yī)保高效治理成效初顯。煙臺、日照兩市試點醫(yī)院收入結構持續(xù)優(yōu)化，體現醫(yī)務人員技術勞務價值的醫(yī)療服務性收入同比分別上漲8%和10.39%，藥品收入占比同比分別下降15.3%和4.88%；診療服務更加規(guī)范，兩市試點醫(yī)院實行權重總量控制的輕癥病組出院人次同比去年分別下降0.8%和7.96%，輕癥入院現象得到遏制；基金稽核更加高效，兩市通過大數據檢索分析篩查、稽核病例，依約收回、拒付醫(yī)保基金1527萬余元。

三是患者就醫(yī)負擔明顯減輕。煙臺、日照市試點醫(yī)院手術及操作組病例數同比增長33%和23.04%，日照市11家試點醫(yī)院三四級手術同比增長22.11%。這表明試點醫(yī)療機構服務能力得到提升，越來越多的急危重癥、疑難雜癥以及原需到市外就醫(yī)治療的疾病在市內就可得到有效治療，患者在家門口就可享受到高效優(yōu)質的醫(yī)療服務。兩市19家試點醫(yī)院中有16家醫(yī)院出現次均住院費用負增長，其中次均費用降幅**大的達到25.32%。東營市人民醫(yī)院實施DIP之后，在出院人次、手術人次、四級手術人次、微創(chuàng)手術人次等各項指標均明顯提升的情況下，出院患者次均費用同比降低1.67%。

讓DRG、DIP付費改革成效更加凸顯，山東省DRG、DIP付費2022年底前實現符合條件的定點醫(yī)療機構全覆蓋。

從啟動試點到正式付費運行，既意味著傳統(tǒng)醫(yī)保支付方式的升級，也標志著DRG、DIP付費新時期的開始。今年年底前山東16市試點醫(yī)療機構將**實現DRG、DIP付費改革正式付費。認真總結試點經驗，進一步擴大覆蓋醫(yī)院范圍，2022年年底前實現符合條件的定點醫(yī)療機構全覆蓋。

強化醫(yī)保基金收支預算管理，實現由原先單一醫(yī)療機構總額預算管理向以區(qū)域總額預算管理轉變，同步推進長期住院按床日、門診按人頭等多元復合式醫(yī)保支付方式改革，積極構建管用高效的醫(yī)保支付機制；加強醫(yī)保基金監(jiān)管，嚴厲打擊編碼高靠、分解住院等違法違規(guī)行為；統(tǒng)籌抓好集中帶量采購、醫(yī)療服務價格、定點協(xié)議管理、醫(yī)保經辦服務等重點領域改革，增強改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性。

實時關注基礎數據質量、分組的合理性、配套政策運行情況、參保人滿意度和醫(yī)療機構的意見建議，做好與原有支付方式在支付標準、基金收支、報銷比例及患者滿意度等方面的比對分析。（原標題為：山東省按疾病診斷相關分組付費（DRG）和按病種分值付費（DIP）啟動正式付費）

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