12月10日，**醫(yī)療保障局曝光了2021年第六期醫(yī)保違規(guī)典型案件，一共9起，分別如下：

一、江西省宜春市豐城君康醫(yī)院違規(guī)結算醫(yī)保基金案

2021年3月，江西省宜春市豐城醫(yī)療保障局根據群眾舉報線索調查后發(fā)現(xiàn)，宜春市豐城君康醫(yī)院存在人證不符、冒名刷卡就醫(yī)、未按照規(guī)定保管治療檢查記錄藥品和醫(yī)用耗材出入庫資料等問題，以上問題共涉及醫(yī)保基金436600元。

依據《中華人民共和國社會**法》和《宜春市基本醫(yī)療**定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議》，當地醫(yī)保部門處理結果如下：1、追回該院違法結算的醫(yī)保基金，并依法處以2倍行政罰款；2、責令該院加強醫(yī)保管理，對存在的問題限期整改；3、對提供舉報線索的群眾發(fā)放舉報獎勵金8732.9元。

目前，損失的醫(yī)保基金436600元已追回，2倍行政罰款873200元已**繳納。

二、山東省青島市萊西萬家居醫(yī)院違規(guī)結算醫(yī)保基金案

2021年4月，青島市醫(yī)療保障局調查發(fā)現(xiàn)，萊西萬家居醫(yī)院于2019年1月至9月、2020年2月至5月期間，存在偽造住院病歷、病歷醫(yī)囑與實際治療或收費不相符、將自費檢查項目納入統(tǒng)籌支付、檢驗報告單雷同、無指征或重復檢查治療、超限定范圍用藥、藥品賬實不符等違法違規(guī)違約行為，以上問題共涉及醫(yī)保基金158990.95元。

依據《青島市社會醫(yī)療**辦法》《青島市社會醫(yī)療**服務醫(yī)師管理辦法》和《青島市社會醫(yī)療**和生育**住院定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議》，當地醫(yī)保部門處理結果如下：1、追回損失的醫(yī)保基金，并依法處以行政罰款；2、對相關醫(yī)保醫(yī)師給予考核扣分處理；3、解除與該院簽訂的醫(yī)保服務協(xié)議；4、對其偽造住院病歷涉及的騙保行為移送當地公安機關依法調查處理。

目前，損失的醫(yī)保基金158990.95元已追回，行政罰款已**繳納。

三、湖南省湘西州鳳凰縣鳳凰為民同濟醫(yī)院違規(guī)結算醫(yī)保基金案

2018年7月，湖南省湘西州鳳凰縣醫(yī)療保障局稽核發(fā)現(xiàn)鳳凰為民同濟醫(yī)院涉嫌騙保，鳳凰縣醫(yī)保局**時間暫停與該院簽訂的醫(yī)保定點協(xié)議，并向鳳凰縣紀委監(jiān)委移交涉嫌騙保線索，與縣紀委監(jiān)委、縣公安局組建專案組開展聯(lián)合調查，并通過第三方審計全面開展調查取證工作。

2021年9月，湘西州中級人民法院做出終審判決，判定鳳凰為民同濟醫(yī)院自2016年7月至2018年7月，以掛空床、延長住院天數、虛假用藥等手段，騙取醫(yī)保基金5690000元，判處醫(yī)院原法人吳某某犯詐騙罪有期徒刑十五年，追繳違法所得，沒收個人財產1000000元，對其他涉案人員吳某某、田某某等醫(yī)師、護理、財務等共11人，均以詐騙罪分別予以刑事處罰。同時鳳凰縣法院對1名與此案相關的違法公職人員予以刑事處罰。縣紀委監(jiān)委對9名監(jiān)管履職不到位公職人員進行黨紀政紀處分。

目前，鳳凰縣醫(yī)保局已解除與該院簽訂的醫(yī)保定點協(xié)議，損失的醫(yī)保基金5690000元已**追回。

四、廣東省河源市東源縣義和康復醫(yī)院違規(guī)結算醫(yī)保基金案

2020年8月，廣東省河源市醫(yī)保部門對東源縣義和康復醫(yī)院進行現(xiàn)場檢查中發(fā)現(xiàn)，該院存在低標準入院、高套分值、超適應癥開展理療等情況，以上問題共涉及醫(yī)保基金278591.7元。

依據《廣東省社會**基金監(jiān)督條例》，當地醫(yī)保部門處理結果如下：1、追回損失的醫(yī)保基金，并依法處以行政罰款；2、暫停該院康復科醫(yī)保服務協(xié)議三個月。目前，損失的醫(yī)保基金278591.7元已追回，行政罰款564579.92元已**繳納。

五、四川省阿壩州壤塘縣南木達鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院違規(guī)結算醫(yī)保基金案

2021年4月，四川省阿壩州壤塘縣醫(yī)療保障局收到舉報線索后經過全面調查發(fā)現(xiàn)，壤塘縣南木達鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院存在偽造醫(yī)學文書、串換藥品收費、銷毀醫(yī)學文書、虛構醫(yī)藥服務項目、未嚴格執(zhí)行藥品“零加成”等違法違規(guī)行為。2020年1月至2021年3月期間，涉及違法違規(guī)結算醫(yī)保基金合計308590.43元。

依據《中華人民共和國社會**法》，當地醫(yī)保部門處理結果如下：1、追回該院違法違規(guī)結算的醫(yī)保基金，并依法處以行政罰款；2、相關違法違紀線索移交當地紀檢監(jiān)察機關及衛(wèi)生健康部門進一步處理。目前，損失的醫(yī)保基金308590.43元已追回，行政罰款已**繳納。

六、西藏自治區(qū)拉薩市現(xiàn)代婦產醫(yī)院違規(guī)結算醫(yī)保基金案

2021年5月，西藏自治區(qū)拉薩市醫(yī)療保障局收到自治區(qū)醫(yī)保局移交線索，反映拉薩現(xiàn)代婦產醫(yī)院利用四樓養(yǎng)生會所涉嫌騙保。拉薩市醫(yī)療保障局通過暗訪后會同市衛(wèi)健委、市場監(jiān)管局等部門對該院開展了現(xiàn)場調查核實及取證工作。

經查明，該院存在串換診療項目、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結算和從事理療工作的人員均無相關資證等違法違規(guī)行為，涉及醫(yī)保基金合計397485.6元。依據《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，當地醫(yī)保部門處理結果如下：1、追回該院違法違規(guī)結算的醫(yī)保基金，并依法處以2倍行政罰款；2、責令該院暫停中醫(yī)科醫(yī)療保障基金支付12個月。目前，損失的醫(yī)保基金397485.6元已追回，2倍行政罰款794971.2元已**繳納。

七、云南省昆明市夏世中醫(yī)醫(yī)院違規(guī)結算醫(yī)保基金案

2020年4月，昆明市醫(yī)療**管理局及第三方監(jiān)管機構和西山區(qū)醫(yī)保局對昆明夏世中醫(yī)醫(yī)院進行現(xiàn)場核查，查實該院存在虛傳藥品、虛傳檢驗項目的問題，涉及違法金額共計106700元。依據《中華人民共和國社會**法》，當地醫(yī)保部門處理結果如下:1、追回損失的醫(yī)保基金，并依法處以2倍行政罰款；2、責令該院加強醫(yī)保管理，對存在的問題限期整改。目前，損失的醫(yī)保基金106700元已追回，2倍行政罰款213400元已**繳納。

八、寧夏回族自治區(qū)中衛(wèi)市仁愛醫(yī)院違規(guī)結算醫(yī)保基金案

2020年6月，寧夏回族自治區(qū)中衛(wèi)市醫(yī)療保障局調查發(fā)現(xiàn)，中衛(wèi)市仁愛醫(yī)院于2017年8月至2020年6月，存在偽造藥品購銷票據、虛開增值稅普通發(fā)票等方式騙取醫(yī)保基金4442800元；通過編造住院病歷、降低住院指征、掛床住院等方式騙取醫(yī)保基金179600元。以上共涉及醫(yī)保基金損失4622400元。

依據《中華人民共和國社會**法》，當地醫(yī)保部門處理結果如下：1、追回損失的醫(yī)保基金，并依法處以行政罰款；2、解除與該院簽訂的醫(yī)保服務協(xié)議，終止醫(yī)保服務；3、向當地稅務、衛(wèi)健等部門通報該院欺詐騙取醫(yī)療保障基金調查處罰情況，向當地公安機關移交案件調查相關證據材料。目前，公安機關已立案調查，損失的醫(yī)保基金4622400元已追回，行政罰款已**繳納。

九、新疆維吾爾自治區(qū)巴州老年病醫(yī)院違規(guī)結算醫(yī)保基金案

2020年11月，新疆維吾爾自治區(qū)巴州醫(yī)療保障局在日常審核中發(fā)現(xiàn)巴州老年病醫(yī)院費用突增。經巴州醫(yī)保局全面調查取證后發(fā)現(xiàn)，該院存在以下問題：1、編造醫(yī)療文書：該院多數病歷內容雷同、基本信息錯誤、病歷記錄與患者病情不符，檢查報告單檢查部位與醫(yī)囑、病程記錄不符等情況；2、虛假住院：為非定點機構代刷醫(yī)保卡套取醫(yī)保統(tǒng)籌基金行為；3、誘導患者包干治療：在調查中發(fā)現(xiàn)該院存在向就診患者承諾每住一次院，只需要交300元或400元費用一次包干治療的行為，以上問題涉及醫(yī)保基金52500元。

依據《中華人民共和國社會**法》，當地醫(yī)保部門處理結果如下：1、終止巴州老年病醫(yī)院醫(yī)保服務協(xié)議；2、追回損失的醫(yī)保基金，并依法處以4倍行政罰款；3、將案件線索移交至當地司法機關。目前，損失的醫(yī)保基金52500元已追回，4倍行政罰款210000元已**繳納。