來源｜湖南日報

近日，為鼓勵舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，引導(dǎo)社會各方參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督工作，長沙市醫(yī)保局發(fā)布《長沙市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實(shí)施細(xì)則（征求意見稿）》（以下簡稱《細(xì)則》），向社會廣泛征求修改意見。

根據(jù)《細(xì)則》，舉報獎勵堅(jiān)持精神獎勵與物質(zhì)獎勵相結(jié)合。各級醫(yī)療保障行政部門按查實(shí)欺詐騙取醫(yī)療保障基金金額的一定比例，對符合條件的舉報人予以獎勵，**高額度不超過20萬元，**低不少于200元，舉報獎勵資金，原則上應(yīng)當(dāng)采用非現(xiàn)金方式支付。欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為不涉及具體違法違規(guī)金額或者罰沒款金額，但舉報內(nèi)容屬實(shí)的，可視情形給予資金獎勵。

舉報人舉報事項(xiàng)同時符合下列條件的，給予獎勵：有明確、具體的舉報對象和主要違法違規(guī)事實(shí)或線索；舉報情況經(jīng)查證屬實(shí)，造成醫(yī)療保障基金損失；舉報人提供的主要事實(shí)、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門掌握或媒體公開披露；舉報人提供真實(shí)身份證明及真實(shí)有效聯(lián)系方式的實(shí)名舉報或舉報受理部門能夠聯(lián)系并核實(shí)舉報人身份的匿名舉報；舉報人選擇愿意得到舉報獎勵。

舉報人可實(shí)名舉報，也可匿名舉報。如匿名舉報人希望獲得舉報獎勵，可以提供其他能夠辨別其身份的信息及有效聯(lián)系方式，使醫(yī)療保障行政部門事后能夠確認(rèn)其身份，兌現(xiàn)舉報獎勵。同時，《細(xì)則》強(qiáng)調(diào)，嚴(yán)禁虛假舉報。舉報人故意捏造事實(shí)誣告他人，或者弄虛作假騙取獎勵，依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理。

欺詐騙保行為

參保人員

1.偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料的；

2.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目的；

3.造成醫(yī)療保障基金損失的以下行為：將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益；使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的；

4.其他騙取醫(yī)療保障基金行為的。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員

1.誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)的；

2.偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料的；

3.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目的；

4.造成醫(yī)療保障基金損失的以下行為：分解住院、掛床住院；違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利；將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算的；

5.其他騙取醫(yī)療保障基金行為的。

定點(diǎn)零售藥店及其工作人員

1.誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)的；

2.偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料的；

3.造成醫(yī)療保障基金損失的以下行為：串換藥品、醫(yī)用耗材；為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利；將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算的；

4.其他騙取醫(yī)療保障基金行為的。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員

1.偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料的；

2.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目的；3.侵占、挪用醫(yī)療保障基金的；4.其他騙取醫(yī)療保障基金行為的。

獎勵標(biāo)準(zhǔn)

舉報獎勵根據(jù)舉報證據(jù)與違法違規(guī)事實(shí)查證結(jié)果，分為如下三個等級：

一級：

提供被舉報方的違法違規(guī)事實(shí)、線索及直接證據(jù)，協(xié)助查處工作，舉報內(nèi)容與違法違規(guī)事實(shí)完全相符。

屬于一級舉報獎勵的，按查實(shí)被欺詐騙取的醫(yī)療保障基金金額的5%給予獎勵。

二級：

提供被舉報方的違法違規(guī)事實(shí)、線索及部分證據(jù)，不直接協(xié)助查處工作，舉報內(nèi)容與違法違規(guī)事實(shí)相符。

屬于二級舉報獎勵的，按查實(shí)被欺詐騙取的醫(yī)療保障基金金額的3%給予獎勵。

三級：

提供被舉報方的違法違規(guī)事實(shí)或線索，不能提供相關(guān)證據(jù)或協(xié)助查處工作，舉報內(nèi)容與違法違規(guī)事實(shí)基本相符。

屬于三級舉報獎勵的，按查實(shí)被欺詐騙取的醫(yī)療保障基金金額的2%給予獎勵。

（兩個以上舉報人對同一事實(shí)進(jìn)行舉報的，按舉報時間以**舉報人為獎勵對象。其他舉報人提供的證據(jù)對案件查處起直接、重大作用的，可給予適當(dāng)獎勵；**終認(rèn)定的違法違規(guī)事實(shí)與舉報事項(xiàng)不一致的，視為無效舉報，不予獎勵；**終認(rèn)定的違法違規(guī)事實(shí)與舉報事項(xiàng)部分一致的，只計(jì)算相一致部分的獎勵金額；除舉報事項(xiàng)外，還認(rèn)定了其他違法違規(guī)事實(shí)的，其他違法違規(guī)事實(shí)的部分不計(jì)算獎勵金額。）

END