作者｜徐毓才

來(lái)源｜看醫(yī)界

6月5日，信用滁州披露了一則行政處罰信息。信息顯示：全椒縣中醫(yī)院肛腸科因違規(guī)被當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)暫停服務(wù)6個(gè)月，該院換個(gè)科室名稱(chēng)繼續(xù)收病人報(bào)銷(xiāo)，又被醫(yī)保依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l》罰款79.9萬(wàn)元，這醫(yī)院玩的夠花的。

令人意外的是這起處罰并不是醫(yī)保部門(mén)主動(dòng)作為的“成績(jī)”，而是滁州市委第二巡察組在對(duì)全椒縣醫(yī)療保障局的巡察中，發(fā)現(xiàn)在2023年底巡察中巡察到全椒縣中醫(yī)院肛腸科暫停醫(yī)藥服務(wù)6個(gè)月(自2023年6月26日-12月25日)期間將肛腸科更名為外二科繼續(xù)收治病人，并予以醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。隨后，全椒縣醫(yī)療保障局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，決定對(duì)該醫(yī)院處罰款79.9萬(wàn)元（全醫(yī)保罰決字﹝2025﹞第9號(hào)）。

那么，到底是依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》哪一條作出的決定，該處罰決定書(shū)并沒(méi)有載明。

以筆者之見(jiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在被醫(yī)保暫停服務(wù)后，通過(guò)更換科室名稱(chēng)繼續(xù)收治醫(yī)保病人并給予報(bào)銷(xiāo)，可能涉及以下醫(yī)保違規(guī)行為：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在被醫(yī)保暫停服務(wù)后，如果通過(guò)更換科室名稱(chēng)繼續(xù)收治醫(yī)保病人，可能涉及以下醫(yī)保違規(guī)行為：

一、違反醫(yī)保信息登記要求

醫(yī)保部門(mén)要求定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)更新科室及醫(yī)務(wù)人員信息。若機(jī)構(gòu)未如實(shí)申報(bào)變更情況，可能違反醫(yī)保信息管理規(guī)定。

二、違反醫(yī)保協(xié)議管理相關(guān)規(guī)定，惡意逃避監(jiān)管

醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門(mén)簽訂的服務(wù)協(xié)議通常明確規(guī)定，機(jī)構(gòu)或其部分科室在被暫停醫(yī)保服務(wù)期間，不得以任何形式繼續(xù)提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)。更換科室名稱(chēng)以規(guī)避暫停措施，屬于變相違反協(xié)議的行為。一些地方醫(yī)保支付資格管理細(xì)則還規(guī)定，醫(yī)保支付資格暫?；蚪K止后，相關(guān)科室或醫(yī)務(wù)人員不得繼續(xù)提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)。更換科室名稱(chēng)以繼續(xù)收治病人，屬于規(guī)避監(jiān)管的行為，可能被認(rèn)定為“惡意逃避醫(yī)保監(jiān)管”。

三、更嚴(yán)重的或可被認(rèn)定為欺詐騙取醫(yī)?；?

如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)虛假變更科室名稱(chēng)繼續(xù)提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)，可能構(gòu)成欺詐騙保。

或被認(rèn)定為“虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)”：被暫停醫(yī)保服務(wù)意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)不應(yīng)再進(jìn)行醫(yī)保相關(guān)診療結(jié)算，此時(shí)更換科室名稱(chēng)收治醫(yī)保病人，屬于虛構(gòu)醫(yī)保服務(wù)場(chǎng)景，無(wú)真實(shí)合規(guī)的醫(yī)保服務(wù)卻申報(bào)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，是典型的騙取醫(yī)?；鹦袨椤?

或被認(rèn)定為“串換項(xiàng)目收費(fèi)”：將本不應(yīng)報(bào)銷(xiāo)或不在醫(yī)保支付范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目，通過(guò)更換科室名稱(chēng)的方式，串換成可報(bào)銷(xiāo)的項(xiàng)目進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，違反了醫(yī)保對(duì)診療項(xiàng)目報(bào)銷(xiāo)的規(guī)定，損害了醫(yī)?；鹄妗?

根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，此類(lèi)行為可能被認(rèn)定為“以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取醫(yī)?；稹?，面臨行政處罰甚至刑事責(zé)任，“解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；罰款或追回違規(guī)結(jié)算的醫(yī)?；?；相關(guān)責(zé)任人員被記分、暫?；蚪K止醫(yī)保支付資格”都是輕的；涉嫌犯罪的，或?qū)⒁平凰痉C(jī)關(guān)處理。

這里提醒醫(yī)療機(jī)構(gòu)不要自作聰明?。ū疚臑椤犊瘁t(yī)界》發(fā)布，轉(zhuǎn)載須經(jīng)授權(quán)，并在文章開(kāi)頭注明作者和來(lái)源。）

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