編輯｜趙曉雯

來源｜中國網(wǎng)

日前，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于進一步加強醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)管理的通知》（以下簡稱《通知》），強調(diào)要深刻汲取無錫虹橋醫(yī)院和重慶永川區(qū)臥龍醫(yī)院、大康醫(yī)院等不法醫(yī)療機構(gòu)大肆欺詐騙保的教訓，把加強定點醫(yī)療機構(gòu)管理作為推進醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展，提升醫(yī)保現(xiàn)代化治理能力的重要方面，依法依規(guī)強化協(xié)議管理，從嚴從實抓好醫(yī)保基金監(jiān)管，促進定點醫(yī)療機構(gòu)提升管理服務水平，確保醫(yī)保基金**和參保群眾醫(yī)保權(quán)益。

《通知》明確，各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要綜合考慮群眾醫(yī)療需求、醫(yī)保基金支撐能力、區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源規(guī)劃等因素，合理確定本地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)資源配置，嚴格定點醫(yī)療機構(gòu)入口管理。納入定點的公立醫(yī)療機構(gòu)提供的基本醫(yī)療服務統(tǒng)一執(zhí)行政府指導價。社會辦醫(yī)療機構(gòu)申請納入醫(yī)保定點的，應承諾執(zhí)行與公立醫(yī)療機構(gòu)相同的醫(yī)療服務價格項目和價格水平，并按照公平合理、誠實信用、質(zhì)價相符的原則確定所提供藥品、醫(yī)用耗材價格，原則上不高于所在統(tǒng)籌地區(qū)其他定點醫(yī)療機構(gòu)價格水平。

細化定點醫(yī)療機構(gòu)申報條件。申請成為醫(yī)保定點的醫(yī)療機構(gòu)應符合《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》所要求的基本條件，并按規(guī)定使用藥品耗材追溯碼，實現(xiàn)“應采盡采、依碼結(jié)算、依碼支付”；開展檢查檢驗服務的，要確保至少有1名具有相應資質(zhì)的醫(yī)技人員，嚴禁醫(yī)務、醫(yī)技人員在定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)“掛證”，而由他人代為開展診療；按規(guī)定妥善儲存并上傳參保患者檢驗、影像等原始資料，優(yōu)先支持承諾通過全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺上傳、調(diào)閱檢查檢驗結(jié)果的醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)保定點。

為了加強新納入定點醫(yī)療機構(gòu)的管理，《通知》明確，新納入醫(yī)保定點的醫(yī)療機構(gòu)將設(shè)立6個月政策輔導期。政策輔導期內(nèi)，除區(qū)域醫(yī)療中心外，原則上不開通異地就醫(yī)醫(yī)保結(jié)算服務。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門需點對點加大政策輔導力度，加強警示教育。若輔導期內(nèi)出現(xiàn)違規(guī)問題，情節(jié)較輕的將延長輔導期6個月，延長期內(nèi)整改不到位的不予續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議；情節(jié)嚴重的，直接解除醫(yī)保協(xié)議。

《通知》還明確，要加強醫(yī)保支付管理。定點醫(yī)療機構(gòu)應按照醫(yī)保支付方式改革工作要求，積極配合醫(yī)保部門推進按病種付費等多元復合醫(yī)保支付方式，規(guī)范病案管理，落實病案首頁、醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控有關(guān)規(guī)定。嚴禁以病組或病種費用限額、醫(yī)保政策規(guī)定等為由，要求患者院外購買或自備藥品、醫(yī)用耗材，以及強制患者出院或減少必要的醫(yī)療服務。因自身配備等原因，住院期間定點醫(yī)療機構(gòu)要求患者院外購買或自備藥品、醫(yī)用耗材的，原則上應計入按病種付費費用及醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保總額。

推動藥品和醫(yī)用耗材平臺采購。定點公立醫(yī)療機構(gòu)需通過省級醫(yī)藥集中采購平臺統(tǒng)一采購所需藥品和醫(yī)用耗材，實際采購價低于平臺價的，要及時向采購平臺報告。新增納入的定點醫(yī)療機構(gòu)，自協(xié)議簽訂之日起執(zhí)行平臺采購流程。已納入醫(yī)保定點的醫(yī)療機構(gòu)，設(shè)置一定的過渡期，逐步實現(xiàn)全面平臺采購。省級醫(yī)藥集中采購平臺要應用藥品耗材追溯碼，實現(xiàn)“無碼不采”“無碼不付”。鼓勵和引導醫(yī)保定點非公立醫(yī)療機構(gòu)自愿參加集中采購，優(yōu)先使用質(zhì)優(yōu)價宜的集采中選產(chǎn)品。確需自主采購的醫(yī)保定點非公立醫(yī)療機構(gòu)，要按不超過平臺掛網(wǎng)價銷售藥品和醫(yī)用耗材，并執(zhí)行“無碼不采”。

《通知》強調(diào)，各地醫(yī)保部門要立足實際完善定點醫(yī)療機構(gòu)退出機制，細化退出具體要求。除已有規(guī)定情形外，對醫(yī)療機構(gòu)存在無資質(zhì)人員冒名行醫(yī)、涉嫌虛構(gòu)醫(yī)藥服務項目、偽造檢查檢驗報告、編造病歷、提供虛假處方、誘導協(xié)助他人冒名就醫(yī)或虛假就醫(yī)購藥等可能造成重大風險的，應暫停醫(yī)保基金結(jié)算，經(jīng)查實確有欺詐騙保行為的，及時解除醫(yī)保協(xié)議。醫(yī)療機構(gòu)未按法律法規(guī)規(guī)定和醫(yī)保協(xié)議要求保管、提供醫(yī)學文書、醫(yī)學證明會計憑證、電子信息等有關(guān)資料的，應暫停醫(yī)保基金結(jié)算，在規(guī)定時間內(nèi)（原則上7天內(nèi)）仍不能提供的，及時解除醫(yī)保協(xié)議。醫(yī)療機構(gòu)隱匿或銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、刪改相關(guān)信息系統(tǒng)及監(jiān)控記錄等電子信息、不提供檢查相關(guān)材料、集體串供等拒不配合檢查、情節(jié)惡劣的，及時解除醫(yī)保協(xié)議。

附《通知》原文：

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