長期以來，基層醫(yī)院對病歷書寫與管理沒有足夠的重視，難以適應當前法律與形勢的要求，存在著巨大的風險與隱患。作者｜徐毓才

來源｜老徐評醫(yī)（ID:xyc13509147246）

醫(yī)患糾紛處理實踐經驗告訴我們：長期以來，基層醫(yī)院對病歷書寫與管理沒有足夠的重視，難以適應當前法律與形勢的要求，存在著巨大的風險與隱患。

法律規(guī)定

2010年7月1日實施的《侵權責任法》確立了醫(yī)療侵權實行過錯責任的基本原則，但本著公平原則，又明確了一定情形下可以推定醫(yī)療機構有過錯，這就是第58條。該條規(guī)定，“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯：①違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定；②隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；③偽造、篡改或者銷毀病歷資料。”其中后兩條都涉及病歷資料的書寫與管理。

醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定(2013年版)也明確規(guī)定，“申請人要求復制病歷時，可以對已完成病歷先行復制，在醫(yī)務人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行復制。”《中共中央辦公廳、國務院辦公廳關于創(chuàng)新群眾工作方法解決信訪突出問題的意見》提出，“嚴格實行訴訟與信訪分離，把涉法涉訴信訪納入法治軌道解決，建立涉法涉訴信訪依法終結制度。各級政府信訪部門對涉法涉訴事項不予受理，引導信訪人依照規(guī)定程序向有關政法機關提出，或者及時轉同級政法機關依法辦理。”

2018年10月1日開始實施的《醫(yī)療糾紛預防與處理條例》第十五條規(guī)定，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當按照國務院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定，填寫并妥善保管病歷資料。因緊急搶救未能及時填寫病歷的，醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。任何單位和個人不得篡改、偽造、隱匿、毀滅或者搶奪病歷資料。

第十六條規(guī)定，患者有權查閱、復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用以及國務院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的其他屬于病歷的全部資料。

患者要求復制病歷資料的，醫(yī)療機構應當提供復制服務，并在復制的病歷資料上加蓋證明印記。

患者死亡的，其近親屬可以依照本條例的規(guī)定，查閱、復制病歷資料。

第二十四條規(guī)定，發(fā)生醫(yī)療糾紛需要封存、啟封病歷資料的，應當在醫(yī)患雙方在場的情況下進行。封存的病歷資料可以是原件，也可以是復制件，由醫(yī)療機構保管。病歷尚未完成需要封存的，對已完成病歷先行封存；病歷按照規(guī)定完成后，再對后續(xù)完成部分進行封存。醫(yī)療機構應當對封存的病歷開列封存清單，由醫(yī)患雙方簽字或者蓋章，各執(zhí)一份。

病歷資料封存后醫(yī)療糾紛已經解決，或者患者在病歷資料封存滿3年未再提出解決醫(yī)療糾紛要求的，醫(yī)療機構可以自行啟封。

第四十七條規(guī)定，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有下列情形之一的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生主管部門責令改正，給予警告，并處1萬元以上5萬元以下罰款；情節(jié)嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予或者責令給予降低崗位等級或者撤職的處分，對有關醫(yī)務人員可以責令暫停1個月以上6個月以下執(zhí)業(yè)活動；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（四）未按規(guī)定填寫、保管病歷資料，或者未按規(guī)定補記搶救病歷；

（五）拒絕為患者提供查閱、復制病歷資料服務；

（七）未按規(guī)定封存、保管、啟封病歷資料和現(xiàn)場實物；

根據(jù)以上法律法規(guī)的規(guī)定，病歷書寫與管理在醫(yī)療機構處理過程中格外重要，如果我們不能適應這一系列新變化，必將在醫(yī)患糾紛的依法處理中承擔更大的不利后果。

現(xiàn)實問題

然而，從筆者受理調處醫(yī)患糾紛多年的實踐來看，基層醫(yī)院并沒有做到寫好和管好病歷。

具體表現(xiàn)在：

一是不寫病歷，長期以來，很多基層醫(yī)院的醫(yī)務人員缺乏證據(jù)意識，偷懶，不寫門診病歷，致使發(fā)生醫(yī)患糾紛后，當時的病情情況、診治情況說不清。

二是書寫病歷缺陷嚴重，本來應該成為證明自己的醫(yī)療行為沒有過錯的證據(jù)，卻因為嚴重“缺陷兒”變成自己“有罪”的證據(jù)。

這一方面表現(xiàn)多種多樣，有的書寫不及時，沒有能夠嚴格遵照《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定的時間完成，如**病程入院8小時內、入院記錄24小時、搶救記錄在搶救結束后6小時內等；有的診斷依據(jù)不充分、上級醫(yī)師查房不及時、用藥不合理、檢查過度或不足等等，有的缺乏必需該有的，如各種知情同意書(有創(chuàng)檢查治療、輸血、手術、麻醉等)、手術記錄，重要的必需的有診斷價值的陽性或有鑒別意義的陰性檢查報告單、病理報告等。

三是病歷管理不善，被別有用心的人惡意破壞，導致重要內容缺失或病歷遺失，無法進行醫(yī)療鑒定。

還有一種比較嚴重而不被大家注意的問題是，一些醫(yī)療機構或醫(yī)務人員對于發(fā)生醫(yī)患糾紛或者有醫(yī)患糾紛苗頭的，重新“加工”病歷，常常留下明顯的“涂改痕跡”，甚至弄巧成拙，漏洞百出，可能本來只是一些小的瑕疵，**終因為患方懷疑病歷真實性，無法進行醫(yī)療鑒定導致被推定，一旦被媒體曝光，事情就會鬧得很大，因為病歷原有缺陷僅僅只是態(tài)度問題、技術問題、管理問題，一旦涂改就會變成“誠信”問題，不但承擔巨大的經濟損失，還可能造成信任危機。

總之，不管是不寫病歷或者病歷書寫與管理有嚴重缺陷，法院都將按照《侵權責任法》規(guī)定，直接推定醫(yī)療機構有過錯，由醫(yī)療機構承擔不利后果。

應對之策

面對如此嚴峻形勢，我們不能無動于衷，必須又好又快抓好以下4項工作：

一是組織全院職工學習法律，提高對不依法辦事風險的認識。這些法律至少包括《侵權責任法》、《醫(yī)療糾紛預防與處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等；

二是切實重視病歷書寫與管理，提高病歷書寫質量；

三是充分尊重患者的知情權和知情同意權，按照規(guī)定履行好書面告知義務；

四是提高醫(yī)療服務技術水平，嚴格遵守醫(yī)療常規(guī)和技術操作規(guī)范。（原標題：病歷是證明你沒有做錯的重要證據(jù)，既要寫好也要管好）