作者｜孢子君

來源｜民營院長俱樂部

（ID：minyingyuanzhang）

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醫(yī)保監(jiān)管檢查又有新趨勢！

據(jù)成都商報報道，近日（5月9日），成都市紀委監(jiān)委、市醫(yī)療保障局共同舉辦了“敲警鐘、防騙保、大治理、促**”重點行業(yè)領(lǐng)域突出問題醫(yī)保系統(tǒng)治理宣傳活動。

宣傳會議上，成都市醫(yī)療保障局發(fā)布了《成都市打擊醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保行為十六條工作措施》，計劃于今年5~11月，從實施醫(yī)保基金專項治理、開展醫(yī)保基金飛行檢查、規(guī)范醫(yī)保舉報投訴和獎勵、推進醫(yī)保區(qū)域協(xié)同監(jiān)管等多個維度，加大市內(nèi)“欺詐騙保”打擊力度。

值得注意的是，此次成都市醫(yī)保局特別強調(diào)，要堅決查處定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保行為，建立和強化長效監(jiān)管機制——涉嫌騙保的定點醫(yī)療機構(gòu)要查，存在“監(jiān)守自盜”行為的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)也要查。

縱觀2020年開年至今，**醫(yī)保局及部分省市地區(qū)醫(yī)保局放出的醫(yī)療騙保監(jiān)督檢查消息來看，“打擊醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)”型的欺詐騙保行為，似乎正在國內(nèi)慢慢形成趨勢……

“內(nèi)外勾結(jié)”

一家“三無”民辦醫(yī)院騙保5年

事實上，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)收受賄賂，與醫(yī)療機構(gòu)“合作騙保”的事件，在民營醫(yī)療行業(yè)中也發(fā)生過不少次。像是去年，**騙保打擊重點宣傳時期，《中國紀檢監(jiān)察報》就刊登過這樣一則案例：

云南省怒江州六庫王和椎間盤突出骨質(zhì)增生專科醫(yī)院，是2007年一家“借殼”成立的民營醫(yī)院，法定代表人為王和，但實際經(jīng)營負責(zé)人卻是沈誦福。

比較令人驚奇的是，這家借殼成立的醫(yī)院，在沒有醫(yī)生、沒有護士、甚至連醫(yī)療設(shè)備也沒有“三無”狀態(tài)下，竟然于怒江州作為“醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)”，持續(xù)經(jīng)營了5年，輕松騙取了州、縣兩級共126萬余元的醫(yī)保統(tǒng)籌基金。

至于醫(yī)院能夠持續(xù)經(jīng)營的原因，相關(guān)執(zhí)法部門在深入調(diào)查發(fā)現(xiàn)，怒江州這家專科醫(yī)院曾多次予以所在地醫(yī)保中心主任高額資金賄賂。因此， 怒江州醫(yī)保中心才會在明知六庫王和專科醫(yī)院不具備定點醫(yī)療機構(gòu)條件、缺少**申報資料的情況下，仍將其申報為醫(yī)保定點醫(yī)院。**診療數(shù)據(jù)僅僅走一個形式，醫(yī)保中心的一切監(jiān)管制度都形同虛設(shè)。

這一情形比較惡劣的欺詐騙保行為，在當(dāng)時，可謂為怒江州的醫(yī)保正常支付，制造了大量的“不公平”。

多地出臺新規(guī)

“內(nèi)外勾結(jié)騙保”將被重拳整治

2020年1月13日，黨的第十九屆中央紀律檢查委員會第四次全體會議上，領(lǐng)導(dǎo)人強調(diào)，要堅決查處醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保行為，建立和強化長效監(jiān)管機制。

3月16《求是》報刊上刊登的、醫(yī)保局局長胡靜林署名的文章《奮力解除全體人民的疾病醫(yī)療后顧之憂》一文中也提到，接下來，**將健全嚴密有力的基金監(jiān)管機制，堅決查處醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保行為。完善創(chuàng)新基金監(jiān)管方式，實施大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控，同時建立起醫(yī)療服務(wù)信息強制披露制度。

此外，今年在地方上，不少省市也出臺了加強“醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保”監(jiān)督檢查相關(guān)的治理措施。

像是，甘肅省《2020年甘肅省開展嚴厲查處醫(yī)療機構(gòu)和經(jīng)辦機構(gòu)套取騙取醫(yī)保基金行為專項治理工作實施方案》就表示，要將“核查經(jīng)辦機構(gòu)”作為專項治理核查重點，嚴查經(jīng)辦機構(gòu)是否存在內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”、“內(nèi)外勾結(jié)”等不良行為；

上海市《2020年上海市衛(wèi)生健康工作要點》也表示，要嚴肅查處醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保、醫(yī)務(wù)人員收受“紅包”“回扣”等違紀違規(guī)問題。

個別地區(qū)更是明確，根據(jù)欺詐騙保專項治理工作需要，“內(nèi)外勾結(jié)”的檢查范圍可延伸至承辦職工大病醫(yī)療救助、意外傷害**和大病**的商保機構(gòu)。

給醫(yī)療機構(gòu)的啟示：

醫(yī)保檢查正呈現(xiàn)新的趨勢

3月30日，**醫(yī)保局統(tǒng)計快報顯示，2019年我國打擊欺詐騙保追回金額超過115億元，26.4萬家違法違規(guī)違約醫(yī)藥機構(gòu)被查處，6730家被解除醫(yī)保定點協(xié)議。

而今年，**醫(yī)保局又強調(diào)了智能監(jiān)管、自查自糾、打擊內(nèi)外勾結(jié)等監(jiān)督檢查新舉措，繼續(xù)保持著全國鋪網(wǎng)，力查騙保的高壓嚴打態(tài)勢。由此可見，2020年的醫(yī)保檢查，注定還會是一場持久戰(zhàn)。

對于醫(yī)保定點機構(gòu)來說，打擊“內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保”也是一個信號，它正在用鐵腕手段徹查醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)貪腐，不僅會查民營醫(yī)療機構(gòu)，更會重點查向公立醫(yī)療機構(gòu)，**終落腳在檢查醫(yī)療機構(gòu)的收費、診療合理規(guī)范上。

往好的一方面考慮，**加大對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)管力度，其實也有利于提高經(jīng)辦機構(gòu)辦事效率，避免去年大同那種內(nèi)部推諉、變相實施取消的審批事項，拖欠醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保等現(xiàn)象的發(fā)生。

未來，隨著醫(yī)保編碼制度、DRGs付費制度的建立執(zhí)行，醫(yī)療管理必將會越來越規(guī)范。面對醫(yī)保監(jiān)管，醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)生可能更需要去積極適應(yīng)，只有提高水平，改進服務(wù)，規(guī)范行為，方可得到更多醫(yī)保資金支持，也就獲得更多利益。

END